专题讲座糖尿病酮症酸中毒(DKA)的临床诊治

1、专题讲座 糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）的临床诊治 山东省济南医院糖尿病诊疗中心（ 250013）主任医师 王建华一、糖尿病酮症酸中毒（DKA概述糖尿病酮症酸中毒（DKA是指糖尿病患者在某些诱因的作用下，由于体内 胰岛素严重不足以及升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等）升高所导致 的以高血糖、 高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征， 它是糖尿病最常 见的急性并发症之一，一旦延误诊治，往往会危及生命。要想弄清酮症酸中毒是怎么回事，还需要从糖尿病人的代谢紊乱谈起。 糖尿病病人（尤其是 1 型患者） 由于体内胰岛素严重缺乏， 致使组织细胞对 葡萄糖的摄取及利用能力明显下降， 机体只好靠动用

2、脂肪代替葡萄糖作为能量来 源，通过分解脂肪来获取能量。 在脂肪分解过程中， 会产生大量的酸性代谢产物， 如乙酰乙酸、B -羟丁酸和丙酮等（我们将三者统称为“酮体”），由于它们既不 能被有效利用， 也难以完全排出体外， 于是在血液中大量堆积， 造成血酮水平升 高。当酮体只是轻度增加时， 机体通过自身的缓冲调节， 可使血液酸碱度保持正 常，临床谓之“单纯性酮症” 。若酮体进一步积聚增多，超出了机体的缓冲调节 能力，就会出现“代谢性酸中毒”。以下是DKA发病机制的简单示意图：胰岛素不足 f 糖代谢血糖T脂肪分解Tf脂肪酸Tf酮体生成Tf代谢性酸中毒。凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显著升高的各

3、种因素均可诱发酮 症酸中毒（DKA，临床常见的诱因包括：（1）急性感染：如呼吸道感染、尿路感 染、急性胃肠炎等等； （2） 胰岛素减量不当或停用； （3） 饮食不当：如暴饮暴食、 过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等； （4） 应激因素：如急性心梗、脑卒中、手术、 创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等； （5） 运动过度：特别是胰岛素严重缺乏的 1 型糖尿病患者，激烈运动可诱发酮症酸中毒。般说来， 1 型糖尿病的酮症多与胰岛素减量不当或停用有关；而 2 型糖尿病的酮症则常常与感染、应激以及呕吐腹泻引起的脱水有关。二、糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）的临床表现及诊断1、糖尿病酮症酸中毒（DKA的临床表现糖尿病

4、患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为口渴、多饮、多尿、疲乏无 力等糖尿病原有的症状加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症 状；随着病情的进展， 患者出现脱水及酸中毒症状， 如皮肤粘膜干燥、 眼球凹陷、 尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味 道）；随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等精神 神志障碍，如不及时抢救，可导致死亡。少数病人，特别是儿童患者，可因为有 明显的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹部剧痛等，很容易被误诊为急性胃肠炎或 外科急腹症。糖尿病酮症酸中毒（DKA分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中 毒（糖尿病酮症）；

5、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（酮症酸中毒） ；重度是 指酸中毒伴意识障碍（酮症酸中毒昏迷） ，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力 （COCP低于10mmol/L,后者很容易进入昏迷状态。2、糖尿病酮症酸中毒（ DKA 的诊断 糖尿病酮症酸中毒的临床诊断主要依据以下几点： 、患者有糖尿病史，特别是1型糖尿病史； 、存在相关诱因，如急性感染或并发其它疾病、药量不足或停药、严重应 激、精神刺激、暴饮暴食、妊娠及分娩等； 具备酮症酸中毒的症状及体征， 如极度口渴、 多饮多尿、 厌食呕吐、 脱水、 深大呼吸、意识障碍等； 若血糖显著增高（16.7 mmol/L33.3mmol/L），尿糖呈强阳性（+）

6、, 血渗透压正常或略高； 血酮升高（5mmol/L），尿酮体为阳性到强阳性； 动脉血气分析示：血液呈酸性，pH值低于7.35或HCO-3V 15mmol/l，并 排除其它原因所致酸中毒。其中，高血糖（血糖16.7mmol/L ）、酮症（高血酮或尿酮体阳性）和代谢性酸中毒（血PH值低于正常）三项是诊断标准的核心和必要条件。DKA的诊断并不困难，关键在于想到 DKA发生的可能性。临床上，当糖尿病 患者症状突然加重， 尤其是出现消化道症状、 脱水及意识障碍时， 应高度怀疑“糖 尿病酮症酸中毒”，并立即进行血糖、尿糖、尿酮体、血清电解质及血气分析等 相关检查，以尽快明确诊断。3、糖尿病酮症酸中毒（DK

7、A须与哪些疾病鉴别？ 临床上，酮症酸中毒由于症状不典型被误诊误治的情况并不少见， 因此，一 定要做好鉴别诊断：1）、以脱水、 低血压及休克为突出表现者要与其它原因 （如高血糖高渗综合 征）引起的脱水、休克相鉴别。高血糖高渗综合征（ HHS以老年人多见，血糖 极度升高（33.3mmol/L），但尿酮体阴性或弱阳性，血浆有效渗透压大于 320mmol/L,可资鉴别。2）、以意识障碍突出表现为的患者须与低血糖昏迷、 高血糖非酮症高渗昏迷、 脑卒中、肺性脑病、 肝性脑病等相鉴别， 通过病史采集、 体检以及血糖、 尿酮体、 血浆渗透压、生化及血气分析、脑 CT等相关检查可资鉴别。3） 、以恶心、 呕吐及

8、腹痛为突出表现的患者要注意与急性胰腺炎、 胆囊炎鉴 别，后者往往有胆石症或高脂餐、 酗酒的病史， 血淀粉酶（或胆红素） 显著升高， B超有特征性的改变可资鉴别。4）、酮症酸中毒与乳酸性酸中毒的鉴别， 后者多见于长期服用苯乙双胍且同 时合并肾功能不全、心衰、休克、缺氧的糖尿病患者，其血乳酸水平显著升高（5mmol/L）。（注：血乳酸正常值v 2mmol/L）。5）、糖尿病酮症与“饥饿性酮症”鉴别，后者主要见于严重恶心呕吐、不能 进食（如妊娠剧吐）或进食量严重不足（全天主食量少于 150克）的病人，特点 为血糖正常或偏低、尿糖阴性，但尿酮阳性。三、糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）的治疗DKA的治疗措

9、施按病情轻重而有所不同：对于轻度 DKA患者，通过鼓励患者 多饮水，正常进食，皮下注射胰岛素，病情一般都能很快得到控制；而中、重度 DKA患者的治疗则要复杂得多，包括快速静脉补液，小剂量胰岛素静滴，纠正电 解质紊乱（尤其是低血钾） ，消除酮症酸中毒，祛除诱因及预防并发症等等，具 体介绍如下：1、补液： 酮症酸中毒患者由于血糖、血酮体增高引起大量渗透性利尿，再 加上恶心、呕吐导致水分摄入不足 , 因而都存在明显的脱水， 需要快速充分补液， 这也是确保糖尿病酮症酸中毒抢救成功的关键措施。 其主要目的有二： 一是纠正 失水，恢复有效循环血量，改善心、脑、肾等重要器官的血流灌注，便于胰岛素 充分发挥生

10、物效应；二是加速酮体经肾脏的排泄、降低血糖水平。“补液量”和“补液速度”主要视脱水程度及心功能状况决定， 补液总量一 般按病人体重（kg）的10%估算，成人DKA病人一般失水46L。补液注意事项：先快后慢， 在开始 2小时内输入 10002000m（l 相当于 5001000ml/h）， 在第36小时输入10002000ml （相当于250500ml/h ）,第一个24小时输液 总量约40005000ml,严重失水者可达60008000ml。对于老年人及心、肾功 能不全的患者，应酌情减慢输液速度，以防诱发或加重心衰。 先盐后糖， 开始阶段由于病人血糖水平很高， 故先用生理盐水静滴； 当血 糖降

11、至13.9mmol/L （250mg/dL）左右时，改为5%葡萄糖液（或5%葡萄糖盐水） 静脉滴注，这样可以避免发生低血糖及脑水肿，更重要的是有利于消除酮体。 如治疗前已有低血压或休克， 快速补液不能有效升高血压， 应输入胶体溶 液（如白蛋白、血浆、血浆代用品等）并采取其它抗休克措施。 严重脱水者需开通两条静脉通道， 一条快速补液， 一条持续小剂量静脉滴 注胰岛素。 意识清醒者，可以鼓励患者大量饮水（尤其是淡盐水），这样既有利于纠 正脱水，又不增加心脏负担。2、胰岛素治疗： 其目的不光是降低血糖，更重要的是为了消除酮症。由于 较低的血浆胰岛素浓度（小于100卩U/ml）便足以完全抑制脂肪分解、

12、酮体生成 和肝糖异生，因此，传统的“大剂量胰岛素冲击疗法”现如今已被“小剂量胰岛 素持续静滴疗法”所取代，后者不仅可以有效地降糖、消酮，而且可以大大减少 低血糖、低血钾、脑水肿的发生风险。具体方法是：在生理盐水中加入短效胰岛 素，按每小时每千克体重0.1单位（大约相当于6U/h）静滴，每12小时测一 次血糖，要求把血糖下降速度控制在每小时 3.96.1mmol/L（70110 mg/ dl） 左右，如果用药后 2 小时血糖下降幅度不足原来的 30%，胰岛素剂量可加倍。 当 血糖降至 14mmol/L 左右时，将生理盐水改为 5葡萄糖液（或 5葡萄糖盐水）， 通常按24克葡萄糖比1单位短效胰岛素

13、静滴，使血糖维持在 10mmol/L左右， 直至病人尿酮体转阴， 能够正常饮水和进食后， 胰岛素可过渡到皮下注射， 但在 停用静脉胰岛素前 1 2小时应皮下注射胰岛素。胰岛素治疗注意事项： 对于血糖较高（大于33.3mmol/L）重度DKA患者，可先静推812U单 位的负荷量胰岛素，再开始小剂量胰岛素持续静滴； 合理控制降糖速度，避免因血糖下降太快而引起低血糖及脑水肿； 由于葡萄糖为消酮所必需， 因此，在尿酮体没有转阴之前， 不要急于将血 糖降至正常，其间应把血糖维持在略高于正常（1013mmol/L）的水平上； 胰岛素由静脉点滴转为皮下注射的时机不是根据血糖降至正常，而主要取决于尿酮体是否转

14、阴。 要做好胰岛素由静滴转为皮下注射的过渡衔接。 由于静滴胰岛素的半衰期 很短（大约 24 分钟），因此，最好是在皮下注射短效胰岛素 1 小时后再停止静 滴胰岛素，以避免中间出现胰岛素血药浓度不足而导致酮症复发。3、补钾：酮症酸中毒病人体内都存在不同程度的缺钾， 由于高渗性脱水（失 水量大于失盐量）以及体内酸中毒，患者血钾可以表现为假性正常甚至还略高， 因此，治疗前血钾浓度并不能真实反映体内缺钾的程度， 病人往往在大量输液及 胰岛素治疗后 46 小时，血钾开始明显下降（注：胰岛素的使用及酸中毒的纠 正，可以促进钾由细胞外向细胞内转移） ，故在开始补液及胰岛素治疗后应注意 及时补钾，防止低血钾发

15、生。补钾要视血钾浓度和尿量而定，如治疗前血钾低（K+ 3.5mmol/L），须先补钾，再使用胰岛素；如治疗前血钾正常（3.55.5mmol/L）且尿量30ml/h， 也应补钾；如血钾正常但尿量 30ml/h或有高血钾（ 5.5mmol/L），可暂缓补 钾。简言之，只要血钾不超过 5.5mmol/L 且病人有尿，均需补钾。一般在 500 毫升的液体中加入 10%氯化钾 1015毫升静脉滴注，当低血钾纠正以后，应改 为口服氯化钾，每次12g,每天3次，继续治疗一周，这样才能补足机体所丢 失的钾。补钾注意事项： 见尿（ 30ml/h）补钾; 补钾速度不宜过快，每小时输入量不宜超过1.5g； 在充分补

16、钾23日后，如血钾仍低，提示低镁，可给予 10僦酸镁5ml, 肌注或加入静脉点滴注； 补钾时必须密切监测尿量、血钾和心电图，以防止高血钾或低血钾的发 生。4、纠正酸中毒：由于糖尿病酮症酸中毒（DKA ）的生化基础是酮体生成过 多（注：酮体中的B -羟丁酸和乙酰为较强的酸），而非HCO3-丢失过多，通过应 用胰岛素抑制酮体生成，大量补液稀释并促进酮体排泄，轻、中度的酸中毒多可 自行纠正，一般不需要补碱。只有当重度酸中毒，血 PHV 7.1,二氧化碳结合力（CO2CP）v 10mmol/L，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危 险，才给予碱性药物。通常选择 5%碳酸氢钠50100ml （

17、12ml/kg），将其用注 射用水稀释成1.25%的等渗液再输静脉滴注，以减少脑水肿的发生率。“纠酸”注意事项： 避免与胰岛素使用同一静脉通道，以防胰岛素效价下降； 补减量不宜过多，速度不宜过快，以防止碱中毒，后者可加重组织细胞缺 氧、诱发脑水肿； 当血pH值7.2或COCP 15mmol/L时，应停止补碱； 补碱不要用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒； 碱性物质可抑制钾由细胞内向细胞外转移，故补碱一定要同时补钾，以避免发生低血钾。5、消除诱因和治疗并发症：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染。值得注意的是病人虽有严重感染，但体温仍可正常或偏低，因此，即使找 不到感染灶，只要患者

18、体温升高、白细胞增多，即应予以有效的抗生素治疗。除 此以外，低血压休克、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等也是DKA病情发展过程中比较常见的并发症，同时也是导致死亡的主要原因，应一并积极 处理。四、酮症酸中毒治疗过程中可能出现的并发症及防治措施1、低血糖。在DKA治疗过程中，如果胰岛素剂量过大使血糖下降太快或者 当血糖降至13.9mmol/L左右时没有及时将生理盐水改为葡萄糖液，则很容易发 生低血糖。为避免出现低血糖，一定要加强血糖监测，合理控制血糖下降速度， 注意适时补糖。2、低血钾。尽管目前临床采用的小剂量胰岛素疗法可在一定程度上减少医 源性低血钾的发生，但不等于不会发生。大量补液、

19、输注胰岛素及葡萄糖、纠正 酸中毒等治疗措施，可以通过增加钾的排泄以及促进钾由细胞外向细胞内转移而 引起低血钾。为预防低血钾，原则上只要病人没有高血钾而且有尿，就应该补钾。3、脑水肿。多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致；此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧, 加重脑水肿发生；再就是，补碱后脑脊液 PH值反常性降低（因为二氧化碳透过 血脑屏障的弥散快于碳酸氢根）亦与脑水肿有关。临床上，患者经治疗后神志一 度清醒后又再度昏迷，同时伴喷射性呕吐，需高度怀疑脑水肿，一旦明确诊断应 积极抢救，采取脱水、利尿等降颅压措施。4、心血管意外。补液过多过快时，可

20、导致心力衰竭；低钾或高钾可引起致 命性心律失常；降低血糖的速度太快或血糖太低时， 可诱发心肌梗死甚至心源性 猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。5、急性肾衰。大多由于严重脱水、低血容量、血压下降导致肾灌注严重不 足所致（肾前性肾衰）。为预防肾衰，一定要快速大量充分补液，对补液后血压 依旧不升者，可改输血浆等胶体溶液。6感染。也是DKA常见的并发症之一。常因机体抗感染抵抗力下降而易并 发感染。还易因抗感染使用广谱抗生素后，造成某些真菌条件导致致病菌生长， 而发生真菌感染。五、如何预防酮症酸中毒？保持血糖水平正常，消除和避免各种诱因，是预防酮症酸中毒发生的基本措 施。患者

21、平时要注意以下几点： 饮食有节定时定量进餐，切忌暴饮暴食。 规律用药不要擅自减药、停药（尤其是注射胰岛素的患者），即使生病不 想进食，也不要轻率停药 防止脱水 糖尿病人不可缺水，尤其是天气炎热或活动出汗时，应多喝些 白开水或淡盐水，以补充失去的水份。另外，应预防腹泻引起的脱水。 预防感染 感染是酮症酸中毒的主要诱因，因此，平时要防止受凉感冒， 注意饮食卫生。一旦患病（如发烧、感冒、腹泻等） ，要积极治疗。 定期监测血糖 尤其在发生其它疾病 （如急性心梗） 或应激时应勤测血糖， 倘若血糖 14mmol/L ，应加测尿酮体或血酮。六、基层医师处置 DKA 的常见错误1、补液量不足。 酮症酸中毒病人

22、往往都有明显脱水。迅速而充分的补液， 可以纠正血容量不足，改善组织血液灌注，有助于降糖、消酮，便于胰岛素充分 起效。如果在未充分补液的情况下单纯注射胰岛素， 可进一步促进水分由细胞外 进入细胞内，组织灌注更显不足 , 并会诱发低血容量性休克。2、胰岛素不足或过量。 由于每个病人对胰岛素的敏感性不一样，所处的应 激状态（如感染程度）也不一样，因此，胰岛素治疗要讲究个体化，而不能完全 拘泥于常规用量或理论计算剂量。 胰岛素用量不足， 则不能有效地控制高血糖及 酮症酸中毒，患者病情将持续恶化；胰岛素用量过大，则会造成降糖速度过快， 不仅可引起低血糖，而且容易诱发心血管意外及脑水肿。3、不注意补钾。

23、酮症酸中毒病人一般都缺钾，随着大量补液、应用胰岛素 以及酸中毒的纠正， 会进一步加重缺钾， 而严重低血钾不仅可以导致软瘫、 呼吸 肌麻痹，还可导致恶性心律失常（如室性心动过速、室颤等） ，危及生命。4、盲目补碱。轻度DKA患者，经过充分补液和注射胰岛素之后，酸中毒可以自行纠正，通常不需要补碱。 此时盲目补碱可引起脑细胞酸中毒， 加重组织缺 氧，有诱发和加重脑水肿的危险。一般主张，只有当PH 7.1时方可缓慢、少量补碱。5、不控制诱因。 感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，如果诱因不除，糖 尿病酮症酸中毒往往难以纠正或纠正后再度复发。6忽视补糖。在DKA台疗过程中。除了大量补液及应用胰岛素，补充热量 也是重要措施。当血糖降低至 250mg/dl 以下后，应改输葡萄糖液，特别是对于 不能进食者每日必须至少补充150200g葡萄糖。补充葡萄糖可以减少脂肪分 解，有利于纠正酮症。七、DKA 患者酮体迟迟无法消除有哪些可能的原因？归纳起来，影响消酮的因素主要有以下几点：1、输液量不足：充足的补液，既可以起到稀释血酮的作用，又可以促进酮 体经肾排泄，是纠正酮症的关