ICU常见之心律失常

1、ICU常见心律失常,什么是心律失常,由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱，称心律失常,心律失常的分类（按快慢分类,快速心律失常 期前收缩（早搏） 心动过速 扑动、颤动 缓慢心律失常 窦性心动过缓 传导阻滞,心律失常的分类（按部位分类,窦性 窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞 房性 房早、房速、房扑、房颤 交界性 交界区早搏、心动过速、房室传导阻滞 室性 室早、室速、室扑、室颤,心律失常的分类（按发病机制分类,冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常的发病机制,冲动形成异常 自律性异常,心律失常的发病机制,冲动传导异常 传导阻滞 折返现象：如房室结性心动过速

2、 传导紊乱：如预激综合征,心律失常对血液动力学的影响,取决于心律失常的性质、持续时间和心脏的基础功能状态 心率快慢的影响 CO（心排量）=HR（心率）SV（每搏量） 心动周期不齐的影响 心房与心室运动不协调的影响 两侧心室收缩不协调的影响,常见心律失常类型,正常窦性心律,窦性P波的特点： P波在II，avF导联直立，在avR导联倒置,II,avF,avR,心房除极的方向,II,窦性心律失常,由于窦房结冲动形成和传导障碍而产生的心律失常。 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房传导阻滞,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦房传导阻滞,二度I型窦房传导阻滞 二度

3、II型窦房传导阻滞,治疗原则,窦性心动过速 病因治疗 必要时可用镇静剂或-阻滞剂 窦性心动过缓(窦性停搏、窦房传导阻滞） 病因处理 药物（阿托品、异丙肾上腺素） 心脏起搏治疗,逸搏和逸搏心律,房室交界性逸搏和逸搏心律 房性逸搏和逸搏心律 室性逸搏和逸搏心律,P波规律出现，但在II、avF导联倒置，P-R间期0.12S，频率为50-60次/分,房性逸搏和逸搏心律,房室交界性逸搏和逸搏心律,P波在、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性逸搏心律频率40-60bpm，快于此范围称交界性心动过速,室性逸搏和逸搏心律,宽大畸形的QRS波(0.12s),频

4、率20-40次/分，心房激动与心室无关,治疗原则,房性和房室交界性逸搏和逸搏心律 一般无需治疗 异丙肾上腺素 心脏起搏治疗 室性逸搏心律 病因治疗 异丙肾上腺素 心脏起搏治疗,期前收缩（早搏,房性期前收缩 房室交界性期前收缩 室性期前收缩,房性期前收缩,提前发生的P波，形态与窦性P波稍有差别 提前发生的P波的P-R间期0.12S 不完全性代偿间期,房室交界性期前收缩,提前出现的QRS-T波群 前后可见逆型P波，或看不见P波 多有完全性代偿间歇,室性期前收缩,宽大畸形的QRS波（ 0.12S）提前出现，完全性代偿间歇,治疗原则,房性和房室交界性期前收缩 一般无需特殊处理，病因治疗 药物（镇静剂、

5、阻滞剂、钙阻滞剂） 室性期前收缩 病因治疗 心脏结构和功能正常，一般无需处理 心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显 用药：静脉：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘酮等,阵发性心动过速,突然发生、突然终止 室上性阵发性心动过速 房性阵发性心动过速 房室交界性阵发性心动过速 室性阵发性心动过速 持续性室速 反复短阵室速,室上性阵发性心动过速,正常QRS波群，频率150-250次/分 P波不易辨认,室性阵发性心动过速,QRS波群宽大畸形 频率100-250次/分,治疗原则,室上速的治疗 1、物理治疗 刺激迷走神经（Valsalva动作，刺激咽后壁） 2、药物治疗（静脉用药） 腺苷和A

6、TP、 异搏定、普罗帕酮 3、电学治疗 食道调搏（超速抑制） 直流电复律 射频消融（根治性治疗,治疗原则,室速 1、血液动力学不稳定者：直流电复律 2、血液动力学稳定者：药物：利多卡因，胺碘酮 口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等 3、反复发作的持续性室速：安置ICD 4、特发性室速：射频消融可根治,扑动和颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,心房扑动,P波消失，代之以“F”波，“F” 波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞,心房颤动,P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-6

7、50bpm ，RR绝对不等,治疗原则,病因和诱因治疗 控制心室率（钙阻滞剂、阻滞剂、洋地黄） 转复为窦律：药物（普罗帕酮、胺碘酮） 直流电转复 射频消融（根治性治疗） 部分房颤病人需抗凝治疗,心室扑动,当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动,心室颤动,频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤,治疗原则,心肺复苏 直流电复律和除颤,心脏传导阻滞,按阻滞的部位分类： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 按阻滞的程度分类 一度 二度（I型、II型） 三度,房室传导阻滞,一度AV

8、B P-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落,房室传导阻滞,二度I型AVB（文氏现象） P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落,房室传导阻滞,二度II型AVB P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落,房室传导阻滞,三度房室传导阻滞 P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关 P波频率大于QRS波群,治疗原则,一度和二度I型AVB：去除病因，观察，无需特殊治疗 二度II型和III度AVB： 慢性：需安装永久起搏器 急性：去除病因 临时起搏器 药物（阿托品、异丙肾上腺,心室内传导阻滞（束支传导阻滞,左束支传导阻滞 右束支传导阻滞,左束支传导阻滞（LBBB,QRS时间延长 0.12s（完全性） QRS形态改变 V1: rS型、qrS型或QS型 V5: q波消失、大R型 (有切迹) 可以电轴左偏，ST-T改变,右束支传导阻滞（RBBB,QRS时间延长 0.12s QRS形态改变: V1：rSR “M”型 V5 ：qRS或RS型 S波粗钝 ST-T改变,治疗原则,如无症状，仅对因治疗 如