治疗高血压药的合理应用课件

1、治疗高血压药的合理应用,1,高血压药的合理应用,治疗高血压药的合理应用,2,前 言,2004年10月，国务院新闻办由卫生部报告了中国居民营养与健康状况，高血压患病率为 18.8%（11.26%），估计目前患者至少2亿人，每五个成年人中有一个高血压患者。 （2010年指南要点)！ 但是，高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1,治疗高血压药的合理应用,3,一） 人群流行病学调查资料在1990年7个大规模前瞻性西方人群（40多万人，年龄3669岁）平均10年随访观察资料的荟萃分析中，证实了诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关关系,高血压是心血管

2、疾病的重要危险因素,治疗高血压药的合理应用,4,二） 2002年发表的更大样本量人群（100万人）荟萃分析进一步证实，血压越高，心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏病变发生率越高;只要患者的收缩压高于115mmHg或舒张压高于75mmHg，那么在中老年年龄段中这种相关性就将持续存在,治疗高血压药的合理应用,5,三） 1998年发表的中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析也证实诊所血压水平与脑卒中密切相关，而且这种关系比西方人群更强，东方人群血压升高对出血性与缺血性脑卒中的相对危险度几乎相同,治疗高血压药的合理应用,6,降压治疗能减少35%45%中风事件；心肌梗死减少20%25%；心力衰竭减少

3、50% 高血压级患者（收缩压140159mmHg)和或舒张压(9099mmHg）持续10年收缩压降低12mmHg 对没有合并心血管疾病或靶器官损害，每治疗11名患者即可预防1例死亡 对合并心血管疾病或靶器官损害，每治疗9名患者即可预防1例死亡。(加图,降压治疗至关重要,治疗高血压药的合理应用,7,2010年中国高血压 防治指南对血压水平的分类,治疗高血压药的合理应用,8,高血压分层的危险分层,高血压患者的治疗不仅根据其血压水平，还要考虑： 有无其他危险因素；吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、缺乏身体运动、肥胖、膳食结构不合理、心理压力过大 有无靶器管损害；心、脑、肾、视网膜等血管损害。 有无并存的

4、临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；并根据我国高血压的危险分层标准进行危险分层和确定治疗方案,治疗高血压药的合理应用,9,按危险分层；量化的评估预后,治疗高血压药的合理应用,10,诊断性评估,包括以下三个方面： 确定血压值及其它心血管危险因素 高血压的原因（明确有无继发性高血压） 靶器管损害以及相关临床的情况,治疗高血压药的合理应用,11,目标血压值,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。心血管病的危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，所以应将血压降到最大能耐受的程度，JNC指出年龄4070岁的人，血压水平从115/75mmHg起，每增加20/

5、10mmHg,心血管疾病危险相应的增加1倍，欧洲高血压治疗新指南建议应有效降低所有高血压患者的收缩压及舒张压，使之降低140/90mmHg,若患者能耐受，可降至更低；糖尿病患者应降至130/80mmHg，但收缩压降至140mmHg不容易，尤其是老年患者更为困难。JNC7建议有慢性肾脏病的患者血压应降至130/80mmHg。在有肾脏损害或尿蛋白1g/24h,推荐更低的降压目标120/75mmHg,治疗高血压药的合理应用,12,治疗目标,通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡率和患病率,治疗高血压药的合理应用,13,治疗原则,采用较小的有效剂量以获得可能的疗

6、效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗,治疗高血压药的合理应用,14,降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、受体阻滞剂,治疗高血压药的合理应用,15,降压药物的选择,降压治疗的收益来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压

7、能力。例如早期的TOMHS试验，轻度高血压患者采用平行设计来比较单用药，利尿剂氯噻唪，受体阻滞剂倍他乐克，钙拮抗剂氨氯地平，ACEI依那普利，受体阻滞剂多沙唑嗪，经过4年随访，各组降压效果相近，近年来的研究结果也表明，在有效的防止心血管事件的发生上，利尿剂，受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI的效果是相等的,治疗高血压药的合理应用,16,以下情况需立即开始治疗,1、高血压病人和正常高值血压水平有靶器官损害者 2、1级高血压无靶器官损害，无糖尿病，经非药物治疗无效者。 3、高血压2、3级 4、属于高危病人（以上有心血管疾病或糖尿病，或有3个以上危险因素,治疗高血压药的合理应用,17,常用降压药物,

8、利尿剂 ARB 受体阻断剂 1受体阻断剂 CCB 中枢降压药 ACEI,治疗高血压药的合理应用,18,利 尿 剂,治疗高血压药的合理应用,19,受体阻断剂,治疗高血压药的合理应用,20,CCB,治疗高血压药的合理应用,21,ACTION试验结果小结,ACTION试验证实了硝苯地平控释片可以安全有效的治疗稳定型心绞痛 对已经获得最佳治疗的冠心病患者 进一步减少心血管危险11% 进一步减少冠心病伴高血压患者的一级终点事件13% 显著降低冠心病心衰的发生率29% 显著降低冠状动脉重建治疗 减少冠脉造影18% 减少CABG 21,治疗高血压药的合理应用,22,ACEI,治疗高血压药的合理应用,23,H

9、OPE-结论,无可辩驳的循证医学证据证明： ACEI对减少主要心血管事件（死亡，MI，中风，血运重建和心衰）发生及减少新 发糖尿病有显著益处 。 ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰 的高危患者有益。 ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者 有益处，而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外,治疗高血压药的合理应用,24,EUROPA试验结果,ACEI使低危冠心病患者下列危险明显降低 心源性死亡非致死性心梗心脏骤停：显 著下降20 心源性死亡非致死性心梗：下降19 致死性非致死性心梗：下降24 心力衰竭：下降39,治疗高血压药的合理应用,25,HOPE-再发心肌梗死,高亲和力ACEI显

10、著降低各种MI的发病率,治疗高血压药的合理应用,26,ACC/AHA 2002慢性稳定性心绞痛最新治疗指南（美心学和美心协,ACEI ACEI用于所有的冠心病患者（同时伴糖尿病和/或左室功能不全）（证据水平：A) 对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平：B,治疗高血压药的合理应用,27,ARB,治疗高血压药的合理应用,28,缬沙坦成为除ACEI之外心脏保护证据最多的心血管药物,已有多项研究显示缬沙坦的心脏保护作用： Val-HeFT研究：证实在常规治疗基础上，可进一步降低心衰患者病死率、病残率联合终点达13.2% Vol-PREST研究：证明缬沙坦是第一个能明显降低支架内再狭窄发生

11、率的药物，降低达50% VALIANT研究：证实缬沙坦可与ACEI同样有效地延长患者生命、预防心梗复发、减少心衰的发生，同时具有良好的安全性与耐受性。 MARVAL研究：证实在同等降压幅度下，缬沙坦比氨地平更显著降低2型糖尿病患者的微量白蛋白尿，提供肾脏保护作用,治疗高血压药的合理应用,29,1受体阻断剂,特拉唑嗪2-20 多沙唑嗪 乌拉地尔,治疗高血压药的合理应用,30,中枢降压药（副作用,可乐定 嗜睡、口干“反跳性高血压” 甲基多巴 嗜睡、肝功能异常、眩晕、口干 莫索尼定 较少见且轻微,治疗高血压药的合理应用,31,初始降压药的选择,根据个人的具体情况个体化地选择用药,治疗高血压药的合理应

12、用,32,欧洲高血压治疗指南几种主要抗高血压药物的适应症,治疗高血压药的合理应用,33,药物强适应症的临床试验和指南依据（JNC7,治疗高血压药的合理应用,34,主要降压药类选用的临床参考,治疗高血压药的合理应用,35,初始降压药选择,合并心衰： ACEI 利尿剂 （保钾剂） 受体阻断剂 合并心肌梗死： 受体阻断剂（无内源性拟交感活性）ACEI 合并心绞痛 受体阻断剂 CCB,治疗高血压药的合理应用,36,初始降压药选择,老年单纯收缩期高血压 利尿剂、长效CCB（DHP） 合并房性心动过速和房颤： 受体阻断剂，CCB（NDHP） 合并糖尿病 ACEI ARB（优先）、 CCB （NDHP）低剂

13、量的利尿剂,治疗高血压药的合理应用,37,初始降压药选择,合并脂质代谢障碍 1受体阻断剂 合并甲亢： 受体阻断剂 合并原发性震颤： 非心脏选择性 受体阻断剂,治疗高血压药的合理应用,38,初始降压药选择,合并前列腺肥大 1受体阻断剂 合并偏头痛 非选择性受体阻断剂 CCB（NDHP,治疗高血压药的合理应用,39,初始药物的选择,骨质疏松 噻嗪类利尿剂 手术前高血压 受体阻断剂 肾功能不全（警惕肾血管疾病） ACEI 、ARB,治疗高血压药的合理应用,40,各类降压药的禁忌症,利尿剂： 慎用于糖尿病（大剂量）、痛风脂代谢紊乱（大剂量）及肾病（保钾利尿剂） 受体阻断剂： 慎用于抑郁症、糖尿病、脂质

14、代谢紊乱（大剂量）、稳定的心力衰竭、外周血管病 禁用于支气管痉挛疾病、或心脏阻滞及不稳定的重度心衰,治疗高血压药的合理应用,41,各类降压药的禁忌症,CCB 禁用于或心脏阻滞（NDHP） 慎用于心力衰竭（除外氨氯地平和非洛地平） ACEI和ARB 禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄，肾病Cr3.5mg/dl 慎用于单侧肾动脉狭窄、肾脏血Cr33.5mg/dl（肌酐,治疗高血压药的合理应用,42,各类降压药的禁忌症,1受体阻断剂 应注意体位性低血压 中枢性降压药： 禁用于抑郁症、甲基多巴禁用于肝脏疾病 利血平禁用于抑郁症,治疗高血压药的合理应用,43,如何调整降压药物,治疗高血压药的合理应用,44,降压

15、疗效不佳的原因,假性顽固性高血压 白大衣高血压 老年假性高血压 袖带过小 不能坚持治疗,容量负荷过重 摄盐过多 进行性肾功能损害 （肾小球硬化） 血压下降所导致的液体潴留 不合理的利尿剂治疗,治疗高血压药的合理应用,45,降压疗效不佳的原因,假性顽固性高血压 白大衣高血压 老年假性高血压 袖带过小 不能坚持治疗,容量负荷过重 摄盐过多 进行性肾功能损害（肾小球硬化） 血压下降所致的液体潴留 不合理的利尿剂治疗,治疗高血压药的合理应用,46,降压疗效不佳的原因,与药物有关的原因 降压药用量太低 利尿剂使用不当 不适宜的联合用药 未用长效制剂,治疗高血压药的合理应用,47,降压药效不佳的原因,与药

16、物有关的原因 药物作用和相互作用 拟交感神经药 减轻鼻充血剂 甘草 可卡困等毒品 咖啡因 口服避孕药 肾上腺类固醇 抑制食欲药物 环孢素 非甾体抗炎药 抗抑郁药 促红素,治疗高血压药的合理应用,48,降压疗效不佳的原因,吸烟 肥胖 睡眠呼吸暂停 过多饮酒 持续疼痛,胰岛素抵抗/高胰岛素血症 焦虑引起过度换气或惊吓 剧烈地血管收缩 继发性高血压,治疗高血压药的合理应用,49,为什么要联合用药,提高疗效（疗效互补） 减少每类药剂量，从面减少副作用 例子：ACEI+利尿剂,治疗高血压药的合理应用,50,控制血压要用多少种药物,不同血压控制水平的随机化试验中为了降低血压而应用不同类型抗高血压药物的平均

17、数量,UKPDS（85mmHg DBP,ABCD（75mmHg DBP,MDRD（92mmHg MAP,HOT(80mmHg DBP,AASK（92mmHg MAP,2,1,3,4,降压药物数量,治疗高血压药的合理应用,51,单一药物降压有效率,UKPDS（卡托普利,HOT（非洛地平,INSIGHT（拜新同,25,50,75,Source:Bakris et al.A JKD 2000,36:646-661,治疗高血压药的合理应用,52,怎样联合用药,不同作用机理的降压药常常联合使用 利尿剂 减少血容量 受体阻断剂 减少输出量 ACEI 、 ARB、 阻断剂； 减少血管阻力,治疗高血压药的合理

18、应用,53,常用的联合治疗方案,合理：利尿剂与 受体阻断剂 利尿剂与ACEI或ARB 受体阻断剂与CCB（DHP） 受体阻断剂与 1受体阻断剂 CCB与ACEI或ARB 欠合理：CCB与利尿剂,治疗高血压药的合理应用,54,不宜联合使用的药物,ACEI和保钾利尿剂 CCB（NDHP）和 受体阻断剂 ACEI和ARB 同类的不同种药物,治疗高血压药的合理应用,55,从联合用药到复方制剂,复方制剂的优点： 配方大多数疗效较好 服用方便,治疗高血压药的合理应用,56,从联合用药到复方制剂,复方制剂的缺点： 剂量调整不如单药方便、灵活 药价可能相对较高 北京降压0号（氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12

19、.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克,治疗高血压药的合理应用,57,特殊人群高血压的治疗,1、老年高血压 Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生率和死亡率。STOP-2研究比较了利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCBs（二氢吡啶类）治疗7084岁高血压患者的疗效，结果表明各组间心血管死亡率的主要终点事件没有差异。最近，ALLHAT试验结果表明，利尿剂、ACEI、CCBs对65岁以上的高血压患者心血管事件的影响没有差异。LIFE研究表明，在5580岁并存左室肥厚的高血压患者，使用ARB氯沙坦能更有效降低心血管事件，尤其

20、对脑卒中优于阻滞剂阿替洛尔。SCOPE研究提示70岁及70岁以上高血压患者使用坎地沙坦后非致命性脑卒中发生率降低。老年高血压患者抗高血压治疗多数需要2种或2种以上的抗高血压药物,治疗高血压药的合理应用,58,2、糖尿病 目前，评价1型糖尿病患者合并高血压时降压治疗对心血管事件影响的临床试验较少，然而柚证据表明利尿剂、-阻滞剂可以延缓这类患者肾病的进展。对于2型糖尿病患者，抗高血压药物对心血管并发症影响有较多的研究。最近，LEFE研究结果提示，与阿替洛尔相比，ARB氯沙坦更能显著降低糖尿病患者的心血管事件心血管死亡、总死亡率。在降低新的蛋白尿发生方面优于阿替洛尔。IDNT研究显示使用伊贝沙坦能降

21、低肾功能不良反应和肾功能衰竭的发生。糖尿病患者血压要达标多需联合治疗,治疗高血压药的合理应用,59,3、心力衰竭 -阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂使疗效确定的预防心衰竭患者心血管事件的药物。多项临床试验如CONSENSUS、SOLVD V-HEFT-及等已证实，用ACEI抑制RAS是治疗心衰，心肌梗死后左心室功能不全的优选药物。对于不能耐受ACEI的患者，可选用ARB替代。ALLHAT试验显示在预防心衰方面噻嗪类利尿剂优于二氢吡啶CCBs、ACEI。试验肯定了长效二氢吡啶CCBs药物在心衰治疗中的安全性和有效性。JNC7建议在心室功能异常但无症状者，选用ACEI、-阻滞剂、ARB、醛固酮受

22、体拮抗剂,治疗高血压药的合理应用,60,4、冠心病 最近INVEST研究表明冠心病患者用维拉帕米加ACEI与-阻滞剂加利尿剂相比，新的冠心病事件的发生率相似。-阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂是疗效确定的预防冠心病患者在急性心肌梗死后心血管事件药物。JNC7建议合并稳定性心绞痛时选用-阻滞剂、长效CCBs，急性冠脉综合征患者血压控制首选-阻滞剂、ACEI，心肌梗死后选用ACEI、-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,治疗高血压药的合理应用,61,5、脑卒中 PATS研究表明，曾有短暂性脑缺血发作、脑卒中史患者，使用以利尿剂（吲达帕胺）为基础的降压治疗可以使总的卒中发生率降低29，这在正常血压和高血压患

23、者结果一致。Progress试验提示曾有短暂性脑缺血史、脑卒中史患者，不论有无高血压，用培哆普利（尤其是与吲达帕胺合用）可以明显降低脑卒中的再发,治疗高血压药的合理应用,62,6、肾脏病变 已知所有CCBs、ACEI都有肾脏保护作用。对于糖尿病的肾脏保护有两个先决条件，首选要将血压降至1g/d应将血压降到125/75mmHg以下。为了使血压达标，即使血压为正常高值也需联合治疗；其次是要使蛋白尿接近正常，这就需选用ARB或ACEI阻滞Ang的作用。当血肌酐2mg/dl时建议加用拌利尿剂，也可加CCB。最近的研究显示，用ACEI和ARB双重阻滞肾素血管紧张素系统对于低血压和蛋白尿是很有效的,治疗高血压药的合理应用,63,7、左室肥厚 左室肥厚是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应，它是心血管事件独立的危险因素。减轻左室肥厚的最重要的方法是降低血压，首选ACEI及ARB。LIFE试验证实在原发性高血压左室肥厚患者，氯沙坦组比阿替洛尔组有更显著的左室肥厚消退作用。氯沙坦比阿替洛尔能更大程度地减少心脑血管病发病率和死亡率的复合终点,治疗高血压药的合理应用,64,中医药在高血压病治疗中的应用（一,中医药临床通过平肝息风解除脑血管痉