ICU患者识别和评价-cl

1、重症患者的识别和评价,重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要,危重病患者的初期评估,从临床表现上定性判断危重症 一般外观 生命体征（ T、P、R、BP ） 神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,从辅助检查监测量化危重症的程度,脉搏血氧饱和度和动脉血气分析 乳酸监测 血液动力学监测 床旁X线及超声检查 血液分析（常规、生化、凝血机制等,动脉血气监测,是监测呼吸衰竭和机械通气效

2、果的重要指标，通过血气分析可以： 确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征 判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节 为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据 确定脱离呼吸机治疗的指征 了解有无酸碱平衡紊乱及类型,乳酸监测,乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达60%90,A型(缺氧型)：常见

3、，与组织氧合作用降低有关，如休克、低血容量和左心室衰竭 B型：与某些疾病(如糖尿病、肿瘤、肝病)、药物或毒物如乙醇、甲醇、水杨酸或先天代谢紊乱(如甲基丙二酸血症，丙酮酸血症和脂肪酸氧化缺陷)有关,重症医学科患者收治标准,1.急性、可逆、危及生命的器官功能不全,经过ICU的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复的患者。 2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险,经过ICU严密的监护和有效治疗，可能减少死亡风险的患者。 3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU到严密监护和治疗，可能恢复到原来状态的患者,心搏骤停 心搏骤停经抢救心肺复苏后恢复自主心律，应收入ICU继续进行监护

4、与治疗 （要求心率、律、血压基本稳定，适合搬运转移。不包括病程晚期的心脏停搏如肿瘤晚期、疾病终末期的心脏停搏者,休克 各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经积极液体复苏及初步病因治疗后，生命体征仍不平稳。或伴下列情况者： 1.意识障碍； 2.血压依赖大剂量血管活性药物维持； 3.少尿6小时以上，无尿2小时以上； 4.严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱,急性呼吸功能不全 （一）临床有明显呼吸困难或紫绀的急性发作，危及生命，需要呼吸机治疗抢救； （二）血气分析有下列任何一项异常且经内科对症处理后无缓解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等： 1)PaO28kPa（60mmHg

5、）； 2)PaCO26.6kPa（50mmHg）； （三）慢性呼吸功能不全失代偿，出现严重缺氧、肺性脑病，需开放气道和机械通气者,急性心功能不全 具有以下情况之一者： 急性左心功能衰竭； 急性肺水肿； 心源性休克（泵衰竭） 急性心包填塞（心脏压塞） 伴有心衰、血流动力学不稳定的恶性心律失常,血性疾病引起的严重急性出血并发症：如消化道、呼吸道、泌尿道、颅内出血等； 上消化道出血：突发大量呕血，或低血压（收缩压10.7kPa或80mmHg），面色苍白，皮肤湿冷等休克表现者； 咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状； 各部位创伤后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，肾挫裂伤，血胸等,危重创伤、多发伤

6、 危重创伤、多发伤在伤后24时内，出现下列情况之一者： 1.危重创伤合并创伤后休克，收缩压小于10.7kPa（80mmHg）； 2.有窒息史，呼吸异常，需手术开放气道或机械通气者； 3.有心跳骤停者； 4.瞳孔散大，或仍表现意识障碍者； 5.多发伤，伤情危重者,各种高危病人（包括老年人）手术后监护 1.各种复杂、大型手术后的危重病人； 2.围手术期心功能不全或有严重心律紊乱、急性肺功能不全、难以纠正酸碱或电解质紊乱者； 3.术中大出血、有缺氧表现者； 4.需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人,重型颅脑外伤及伴有意识障碍的脑血管意外 重症胰腺炎 严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调（如糖尿病酮症酸中毒

7、，高渗昏迷等,危重症的评分系统,重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良早期预警评分（Modified Early Warning Score）、急诊潜在危重病评分 、 APACHE II；多脏器功能障碍病情评分如：MODS，SOFA；特定器官功能障碍评分如Ranson，Ramsay等,改良早期预警评分（Modified Early Warning Score,格拉斯哥昏迷评分

8、(GCS,轻型：总分为1315分，伤后意识障碍20 分钟以内。 中型：总分为912分，伤后意识障碍20分钟6小时。 重型：总分为38分，伤后昏迷或再次昏迷6小时以上,APACHE（ 急性生理与慢性健康评分,2012年APACHE评分系统 急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE (acutephysiologyandchronichealthevaluation scoringsystem)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择

9、治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。 究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究,APACHE-由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分（CPS）3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重. A项：急性生理学评分。共12项，前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。第12项为Glasgow评分（GCS），主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常为15分以15减去

10、GCS实际得分后再计入急性健康评分。 B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。 C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分,A-aDO2为肺泡动脉氧分压差（指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间存在的差值。A-aDO2是非直接测定数据。）临床意义：A-aDO2是判断氧弥散的重要指标，肺换气功能正常与否的一个依据，心肺复苏中反映预后的一项重要指标。（正常值6mmHg，最高不超过15mmHg，随年龄增长而增高）当A-aDO2显著增大时，反映肺淤血和肺水肿，示肺功能严重减退。病理状态下A-a

11、DO2增加，主要有3个重要因素：解剖分流、通气/灌注比例失调及“肺泡毛细血管屏障”的弥散障碍。 D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3 或平均动脉压舒张压1/3脉压差,备注,数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值 B项中“不能手术”为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者 严重器官功能不全指心:心功能级；肺：慢性缺氧、阻塞性或限制性通气障碍、运动耐力差；肾：慢性透洗者；肝：肝硬化、门脉高压、有上消化道出血史、肝昏迷、肝功能衰竭史。 免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等 如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐应在原基础上加倍（*2

12、） 血清肌酐的单位是mol/L时，与mg/dL的对应值如下： mg/dL3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6 mol/L 305172-304128-171 53-127 53,SOFA （全身性感染相关性器官功能衰竭评分,1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）。 每日评估时应采取每日最差值 分数越高，预后越差,MODS评分 （多脏器功能障碍评分,Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。 特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑,6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有04五个级别。0分：功能基本正常，ICU死亡率5%,4分：功能显著损害，ICU死亡率50% 多器官功能障碍总得分(MODscore)=各系统最高分的总和，最高分=24分,该评分与ICU病人死亡率呈正相关,Ranson评分系统,用来判