保险拒赔的N种理由

1、保险拒赔的N种理由 来源：徐州市泉山区人民法院作者:赵克 张新建更新时间：2009-03-18 00:00:00 在现实生活中，许多人买保险可能都经历过保险业务员的软磨硬缠。保险业务员通常会把他推销的险种说得天花乱坠，让你感到不买这些保险，以后真的出了事后悔都来不及。可一旦发生保险事故涉及到保险理赔时应该怎么办，那保险业务员可就不管你这一段了。徐州市泉山区法院2008年共审结保险合同纠纷案件99件，其中76件系保险理赔案件，占同类案件的76.77%。在判决结案的58件案件中，判决支持原告诉讼请求的55件、占94.83%，判决驳回原告诉讼请求的仅3件、占0.05%。

2、由此可见，保险公司即使有N种拒赔理由，也不能掩盖如此高的判赔率。有了理由就不赔交通肇事后，司机惧怕被打而离开现场，交巡警部门认定是肇事逃逸，而法院在审理交通肇事附带民事赔偿案件中却并没有如此认定。那么，在约定肇事逃逸不予理赔的情况下，保险公司是否需要继续理赔？2007年2月9日20时许，葛文富驾驶苏CW2778车辆沿205国道由南向北行驶至954KM+95M地段时，与由西向东横穿公路的骑自行车的汪青松发生碰撞，致汪青松当场死亡。事故发生后，葛文富因惧怕被打而弃车逃离事故现场，并于次日早晨到公安机关投案自首。在这次事故中，经交巡警部门勘验认定，司机葛文富承担主要责任，死者汪青松承担次要责任。后在

3、法院刑事附带民事调解过程中，葛文富一次性赔偿死者亲属250000元，事故车辆修理支付1720元修理费。2006年6月15日，车主在徐州某保险公司为事故车辆购买了第三者综合损害责任保险金额（责任限额）100000元和家用汽车损失保险金额（责任限额）2640元等两种险种，其绝对免赔率均为全责20%、主责15%、同责10%、次责5%，保险期间自2006年6月16日零时起至2007年6月15日二十四时止。保险单后附有对保险责任范围、责任免除的范围等列举式规定，即保险汽车肇事逃逸或第三者机动车肇事后下落不明造成的损失或经济赔偿责任，保险人不予赔偿。为此，当车主处理完交通事故到徐州某保险公司要求理赔时，保

4、险公司则以投保人有肇事逃逸行为为由而拒绝予以赔偿。2008年1月29日，车主将徐州某保险公司告上法庭，请求按照合同约定，判令被告赔付原告第三者责任保险金100000元、车辆损失保险1720元合计101720元，并承担本案的诉讼费用。法庭经审理认为，本案的争议焦点是，葛文富在交通肇事后是否有逃逸的行为。交巡警部门出具的事故责任认定书上有司机葛文富发生事故后逃逸的表述，但法院刑事附带民事判决书并却没有采信事故责任认定书的结论。事实上，交巡警部门出具的事故责任认定书仅属于证据的范畴，该证据没有与其他证据相互印证，不能作为司法机关的定案依据。最高法院关于民事诉讼证据的若干规定第九条规定，已为人民法院发

5、生法律效力的裁判所确认的事实，除有相反的证据足以推翻之外，当事人无需举证。因此，被告不予理赔的理由不成立，应在保险限额范围内承担赔付责任。因原告司机在本次事故中承担主要责任，第三者综合损害责任保险金及车辆损失保险金均应扣除15%，即第三者综合损害责任保险金85000元、车辆损失保险金1462元合计86462元。最后，法庭遂依照我国保险法的有关规定，判决被告于本判决生效后十日内支付原告保险理赔款86462元。不说理由就少赔2006年9月20日, 庞杰在徐州某保险公司为其所有的号牌为苏CR0670的车辆投保了第三者综合损害责任保险和机动车损失保险等险种，保险金额（责任限额）100000元，保险期间

6、自2006年9月22日零时起至2007年9月21日二十四时止。保险单后附有机动车第三者责任保险条款对保险责任范围、责任免除的范围等进行了列举式规定，其中在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任的免赔率为20%。2006年12月11日15时25分，庞杰驾驶苏CR0670号小客车，沿苏324线自东向西行使至198KM+510M处，在超越同方向石雪荣驾驶的苏NSX号二轮摩托车时，造成两车擦刮，石雪荣受伤，两车不同程度损坏。经交通警察部门认定，庞杰付事故全部责任，石雪荣无责任。2007年1月

7、16日，石雪荣向法院提起诉讼。法庭经审理，判决庞杰赔偿石雪荣经济损失计30785元。庞杰向保险公司申请理赔，保险公司仅赔偿庞杰20499元。2007年7月9日，石雪荣再次向法院提起诉讼，法庭经审理，判决庞杰赔偿石雪荣经济损失56214元（其中医疗费、伤残赔偿金共36214.54元，精神抚慰金20000元）。庞杰向保险公司理赔，保险公司仅赔偿庞杰18088元。2008年5月9日，庞杰将徐州某保险公司告上法庭，称石雪荣二次提起诉讼，被告两次实际合计少赔15013元，故请求法庭依法判令被告赔付原告保险金15013元，并承担本案诉讼费用。在庭审中，被告一直强调，保险公司已经根据合同的约定理赔完毕，不应

8、承担赔偿责任。承办法官在案件的审理过程中发现，保险公司之所以少理赔，可能是出于以下几个原因：一是医疗费的赔偿范围问题。交通事故受伤人员治疗所使用的药品均有医生根据病人的治疗需要来确定，并不由伤者更不由事故责任人决定，对于如何用药、使用何种药品，应当以医院救治病人所需为准。凡在医疗过程中，救治病人所发生合理的、必需的费用，都应当属人身损害赔偿范围所指医疗费。因此，被告不能按公费医疗的药品范围进行赔偿；二是住院伙食补助费、伤残赔偿金数额认定的问题。最高法院关于民事诉讼证据的若干规定规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，除有相反的证据足以推翻的之外，当事人无需举证；三是扣除免赔率的问题。

9、机动车第三者责任保险条款规定，负全部事故责任的免赔率为20%。原告在本起事故中负全部责任，故应按保险条款扣除20%的免赔率。综上所述，法庭对被告应赔偿的保险金为被告应赔偿（30785元+36214元）(1-20%)=53599元,被告已赔偿38578元，还应赔偿15021元,原告起诉的数额在赔偿范围之内,依法应予以支持。据此，依照我国保险法和最高法院关于民事诉讼证据的若干规定的有关规定，判决被告于本判决生效后十日内向原告支付保险理赔款15013元。没有理由就漏赔2005年1月12日，沈旺辉在徐州某保险公司为其购买的欧曼牌苏CZ5482号重型厢式货车投保了车辆损失险、车上人员责任险（每人1000

10、0元，计3人）等四项险种，另投保了公路货运险2万元。2005年1月28日在云南保山发生交通事故，造成车上二人死亡，一人受伤，车辆受损。2005年12月底，沈旺辉将理赔材料备齐交给保险公司，到2006年8月理赔款下来后，发现竟然没有赔偿车上人员险2万元。为此，沈旺辉将徐州某保险公司告上法庭，请求判令被告支付车上人员险2万元，并承担本案的诉讼费用。保险公司辩称，保险公司依据保险合同已经对投保人的损失进行了相应的赔偿。对于车上人员的死亡，是原告超载造成的。根据当时保险公司和投保人签订的保险合同，属于相关条款免赔的范围，故不予赔偿符合保险合同约定的规定。合议庭在合议时认为，原、被告签订的保险合同合法有

11、效，双方均应严格履行合同约定。原告车辆在保险期间发生保险事故，被告应按约定向原告承担保险责任。被告依据合同对车辆损失险、第三者责任险理赔后，拒绝车上人员责任险的理赔于法无据，被告也没有证据证实其对此向原告进行了释明。最后，法庭依照我国保险法的有关规定，判决被告于判决生效后十日内给付原告车上人员理赔款20000元。法官点评：实际上，保险公司在保险理赔时不赔、少赔和漏赔的理由有很多，但归根结底是保险业存在的一些不规范现象造成的。一方面是有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。另一方面是保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要。各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，是产生保险理赔纠纷的一方面原因。保险理赔纠纷