2016年医疗不良事件质量通报课件

1、质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,质控中心,2016.11,2016,年医疗安全不良事件管,理,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,一、总体情况,2016,年,1,月,1,日至今，我院医疗安全（不良,事件上报共,943,例，主要以、级为主，占,比为,93.4,主管部门已审核,743,例，未审核,159,例，审核,未通过,41,例,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量

2、,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,前三季度未上报不良事件,22,例，占比为,2.80,其中,1,级,事件为,5,例,2,级事件为,15,例,3,级事件为,2,例，二级以上,事件占比为,90.9,医护人员对于情节严重的不良事件或因个人名誉、工作环,境等因素仍缺乏上报的意愿，影响数据统计的真实性,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,1,2016,年医疗安全（不良）事件季度分布图,1.2016,年,4,月份，我院统一不良事件上报途径为医生工作站，取消,OA,系统,上报，第一季度统计

3、数据不包括,OA,系统上报例数,2.2016,年,7,月份，锁定上报时间，避免了上报人员随意更改上报时间，确,保数据的真实、有效,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,事件类别,例数,护理类,479,药学类,194,综合不良事件类,123,医疗类,65,其他类,82,合计,943,2,2016,年医疗安全（不良）事件类别分布图,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,质,控,中,心,Quality contro

4、l center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,重要事件类型柏拉图分析,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,重要事件类型柏拉图分析,事件类型,例数,百分比,累计百分比,基础护理、跌倒、烧烫伤、医护安全、输,血事件,219,25.03,25.03,导管操作事件、管路事件,198,22.63,47.66,药物事件、药物调剂分发错误事件,191,21.83,69.49,医疗器械事件、医疗设备事件,86,9.83,79.32,方法,技术错误、治疗错误、医疗处置事件,8

5、1,9.26,88.57,医疗技术检查事件、信息传递错误事件,35,4.00,92.57,医疗沟通事件、伤害事件,33,3.77,96.34,公共设施事件,32,3.66,100.00,合计,843,100.00,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,二,2016,年医疗安全不良事件存在问题,1,2,3,主管部门,审核意见填,写不及时,临床科室填写,不完整，对,于审核不通,过的未修改,隐瞒情节严重,的医疗安全,不良）事件,无法真实、客,观反映我院的,医疗安全（不,良）事件现状,存在,问题,质,控,中,

6、心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,三、整改建议,主管部门审,核责任人应,及时审核并,填写审核意,见,加强培训和宣,传教育，进,一步提高全,院职工对于,无惩罚原则,和隐瞒不报,相关惩罚制,度的认识,上报科室应完,整填写不良事件,登记表，及时完,善审核未通过的,并根据重点时段,高频地点等因素,定期总结分析,追踪整改效果,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,亳州市人民医院医疗安全（不良）事件,与医疗缺陷管理规定,一）医疗

7、缺陷管理办公室,1,由质控中心兼具医疗缺陷管理办公室职能，负责全院医疗缺陷与安全,不良）事件报告表的审核、整理、反馈、分析和评价工作,2,对于涉及多部门、多环节的和突出的、多发的医疗缺陷与安全（不良）事,件，定期组织有关职能部门和相关专家召开医院安全会议，共同研究、讨论,分析，制定改进方法，落实奖励措施，以达到有效鼓励、持续警醒、落实规,范、消除隐患的目的，确保全院医疗质量的持续改进,二）各职能部门,1,相关主管部门应对各科室上报的医疗缺陷与安全（不良）事件及时进行指,导、处理，并安排专人实时跟踪有关报表，及时填写“主管部门意见,2,接到电话报告后及时调查、处理，必要时向分管院长汇报，防止事态

8、扩大,3,运用根因分析法调查分析事件发生原因、影响因素和管理环节等，制定改,进措施，完善相关管理制度和规范，并督促相关科室及时整改落实，及时消,除不良影响和风险因素,三）科室和医务人员,识别并主动报告各类医疗缺陷与安全（不良）事件，及时采取有效措施防止,伤害扩大，必要时向上级有关部门报告，报告内容应当真实、完整、准确,定期对医疗缺陷与安全（不良）事件应及时总结、分析，落实改进措施,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,一）为全面推进我院药械不良反应,事件报告的监测，医务部、药,学部、质控中心定期组织相

9、关人员对各科室的监测报告工作情况进,行督查，达到监测报告的质量、数量双提高,二）各相关科室凡发现的药械不良反应,事件，必须按照要求填写,报告表，送达我院药品不良反应监测办公室，经专业人员审核后通,过网络上报国家药品不良反应监测中心,三）医院建立药品不良反应、医疗器械不良事件监测工作通报制,度，每季度对报告任务的完成、进展情况进行一次通报。各科室报,告任务完成情况将作为年终考核的重要指标之一，对排名前五位的,通报表彰，对排名后五位的，全院通报批评，对连续两个季度未完,成目标任务的，对其主要负责人进行约谈,亳州市人民医院关于加强药品不良反应,可疑医疗器械不良事件,化妆品,不良反应监测工作的通知,质

10、,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,医疗安全不良事件管理相关制度规定,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,医疗安全不良事件管理相关制度规定,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,完整,A,客观,B,真实有效,C,药品、医疗器械不良事件报告内容填写,质,控,中,心,Quality control center,以规范

11、求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,医疗安全（不良）事件,是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医,疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安,全的因素和事件,药物不良反应,按照,WHO,国际药物监测合作中心的规定，药物不良,反应,adverse drug reactions,简称,ADR,是指正常剂量的药物用于,预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的

12、和与用药目的,无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的,反应,医疗器械不良事件,是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用,的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预,期使用效果无关的有害事件,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,药物不良事件（配伍禁忌）案例,事件经过,2016.7.6 17:04,我院神经内科护士更换液体时，调节滴速挤压

13、茂,菲氏滴管时，发现茂菲氏滴管下出现长约,15,的暗红色絮状物。立即关,闭调节器，更换输液器，通知值班医生。向家人解释并取得理解,事后分析,1,第一组,0.9%NS100ml,依达拉奉,30mg,与第二组果糖注射液,血栓,通,300mg,可能产生药物配伍禁忌，护士不知晓,2,护士对药物配伍禁忌相关知识缺乏,部门主管意见,1,科室加强药物知识的相关培训，提升护士药理知识,2,护士加药时严格遵守无菌原则、一药一针管,3,护士加强巡视，落实宣教,4,科室及时晨会传达，人人知晓,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进

14、求发展,药物不良反应案例,事件经过,2016-7-2,消化内科一患者在输注,5%GS250ml+vc3.0g+vb0.3g+kcl5ml,过程中出现全身散在皮疹伴有痒感，遵医嘱予地米,5mg,静推，非那根,25mg,肌肉注射后红疹较前消退，痒感消失,事后分析,1,输液过程中严格询问患者主诉，如有不适及时停用,2,应详细了解患者有无药物过敏反应,部门主管意见,1,重视入院评估，了解患者一般情况，加强对过敏史的关注,2,输液时，护士加强巡视，注意观察用药反应，听取病人主诉,3,加强宣教，告知患者输液注意事项,质,控,中,心,Quality control center,以规范求质量,以规范求质量,以质量求安全,以安全求信任,以改进求发展,医疗器械不良事件案