《腹部损伤王祎波》PPT课件

1、腹部损伤 Abdominal injury,秦皇岛市第二医院 普通外科 Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波,教 学 要 求,1、了解腹部闭合性损伤的诊断步骤 2、掌握腹部闭合性损伤的急救、早期诊断 和治疗原则 3、熟悉外伤性肝、脾和肠破裂的鉴别诊断,概 论,发病率：平时 0.42.0 战时 高达50 死亡率 ： 10左右 主要原因：多数腹部损伤同时有严重的 内脏损伤（大出血或严重的 腹腔感染而威胁生命） 降低腹部创伤死亡的关键： 早期正确的诊断和及时合理的处理,一、腹部损伤分类,开放性损伤：

2、腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊 穿透伤（穿破腹膜） （锐器伤） 非穿透伤 贯通伤 盲管伤 闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现 （ 钝性伤） 医源性损伤： 发生在穿刺、内镜、刮宫等,二、病因,战时：弹片伤、刀刺伤 平时：交通事故、工伤意外和打架斗殴 开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片所引起 闭合性损伤：坠落、碰撞、挤压、拳打脚踢 常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠,二、病因,腹部损伤取决于： 暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向 内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态 例如： 肝、脾及肾容易破裂； 肠道的固定部分比活动部分更易受损； 充盈的空腔脏器比排空者更易破裂,三、临床表现,差异很大 受

3、伤器官性质的不同 受伤轻重、致伤原因而不同,三、临床表现,主要临床表现： 受伤史 腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围 扩大内脏损伤 昏迷、多发伤病人易漏诊 恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血 腹膜刺激征 腹胀、肠鸣音减弱或消失 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（+） 直肠指检,腹部损伤分类,单纯腹壁损伤 实质性器官损伤 空腔脏器损伤 实质性器官损伤和空腔脏器同时损伤 多发性损伤,单纯腹壁损伤,症状和体征较轻 表现：受伤部位疼痛 局限性腹壁肿胀和压痛 抬头压痛试验（+） 有时可见皮下瘀斑 特点： # 其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小 # 通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现 # 合

4、并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可 无明显的临床表现,实质性器官损伤（1,损伤器官：肝、脾、胰、肾等或大血管损伤 临床表现： 特点主要是腹腔内(或腹膜后)出血引起低血压等 出血性休克 腹痛呈持续性，一般不很剧烈 腹膜刺激征不严重 明显腹胀和移动性浊音：肝、脾破裂出血量较多 右、左肩部放射痛：提示可能有肝、脾损伤 腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 血尿：泌尿系脏器损伤,实质性器官损伤（2,如腹膜刺激征严重发生在： 有较严重的腹壁挫伤 肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂 胰腺损伤伴有胰管断裂 体征最明显处常是损伤所在的部位,空腔脏器损伤,损伤脏器：胃肠道、胆道等破裂或穿孔 临床表现：以腹

5、膜炎的症状和体征为主要表现 胃、十二指肠或上段空肠损伤： 剧烈疼痛：明显 漏出的消化液 化学刺激 典型的腹膜炎体征：明显 下消化道破裂：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚，程度轻 细菌性腹膜炎：下消化道脏器破裂为重、腹胀 严重时可发生感染性休克 气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失 消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤,四、诊断与诊断步骤,诊断腹部损伤的主要依据： 病史 体格检查 特殊检查 伤情严重、时间紧时： 一边询问病史，一边进行体格检查 同时采取一些必要的救治措施（维护呼吸道通畅、 暂时控制出血、输血补液及抗休克等 ） 诊断中最关键的问题： 首先确定是否有内脏损伤 其次是什么性质的脏器受到损

6、伤和是否为多发 性损伤,诊断步骤（1,有 无 内 脏 损 伤,为了明确有无内脏损伤，必须做到： (1)详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及 致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施 (2)注意生命体征变化 (3)全面而有重点的体格检查 根据临床表现，多数可确定有无内脏受损 易漏诊情况： 合并伤伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现 内脏破损较小，而且受伤后马上即来就诊 单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者,诊断步骤（2,有 无 内 脏 损 伤,根据病史和体格检查结果，有下列情况之一者， 应考虑到腹内脏器损伤的存在： 腹痛较重，呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者 早期出现明

7、显的失血性休克表现者 有明显的腹膜刺激征者 腹腔有积气，肝浊音界缩小或消失者 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者 移动性浊音（+） 有便血、呕血或尿血者 直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血,诊断步骤（3,何 种 脏 器 受 损 伤,确定哪一类脏器受损 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血 空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显 两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表 现可同时出现。 确定是哪个脏器破裂时应注意： 单纯实质性器官损伤，腹痛可不重，压痛和肌紧 张可不明显。 出血量多时常有腹胀和移动性浊音。 空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出 现，尤其是下消化道破裂或肠壁的破口很小 可暂

8、时闭合，腹膜炎体征通常出现得较迟,诊断步骤（4,何 种 脏 器 受 损 伤,确定是哪一类脏器破裂： 有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤； 再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜 刺激征最明显的部位等，可帮助确定损伤部位 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者， 提示系泌尿系脏器损伤 有膈肌刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上 腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见 有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、 脾破裂,诊断步骤（5,是 否 为 多 发 伤,多发损伤的形式可能是多种多样的，一般 可归纳为如下三种： 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤 腹内某一脏器有多处破裂，如左半肝和右半

9、肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发 性损伤 腹内有一个以上脏器受到损伤又称为合并伤， 如肝损伤合并胃或十二指肠损伤 * 应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果 *全局观点是避免这种错误的关键,诊断步骤（6,是 否 为 多 发 伤,需要强调：在开放性腹部损伤诊断中，要特别 考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤 因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤 应注意如下几点： 伤口(人口或出口)可能不在腹部，而在他处 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比； 伤口与伤道不一定呈直 线关系 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除 存在内脏损伤的可能,诊断步骤（7,辅 助 检 查,注意诊断遇有困难时 如伤情允许，要进

10、行一些必要的辅助检查。 应该强调：如果诊断已经确定，尤其是伴有休 克者，应抓紧时间处理，以免加重病情 （一）实验室检查： 血常规： 实质性脏器破裂出血 RBC、Hb下降 WBC可略有增高 空腔脏器破裂时， WBC明显上升 血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤,诊断步骤（8,二）B型超声波 优 点： 经济方便、可床边检查、动态观察、无创、 诊断准确率高 对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达 90。可发现直径12cm的实质内血肿、包膜和实质破裂 腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液 量即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml 可发现腹腔内积气，有助于空腔

11、脏器破裂诊断,辅 助 检 查,三）X线检查： 胸片、平卧位、立位及左侧卧位腹部平片 膈下新月形阴影（立位），或仰卧位时的“双 肠壁征”提示有腹内游离气体，大多数胃、 十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂 典型的花斑状阴影，提示腹膜后十二指肠或结、 直肠穿孔 腰大肌影消失提示腹膜后血肿。 脾破裂 右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失， 提示有肝破裂的可能。 左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔 可发现金属异物的部位,诊断步骤（9,辅 助 检 查,四） 选择性血管造影： 对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大 属侵入性检查， 绝大多数伤者不适合应用 (五) CT检查： CT对软组织和实质性器官

12、的分辨力较高，增 强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰 CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、 大小及形态结构是否正常 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低 CT属无创伤性检查，也可作动态观察,诊断步骤（10,辅 助 检 查,六）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 诊断准确率较高，阳性率可达90左右 1.腹腔穿刺术 操作方法 观察腹穿液的性状可判断何脏器受损 肉眼观察不能确定时，应对样本进行实验室检验 穿刺液中淀粉酶增高 胰腺或胃十二指肠损伤 抽的不凝血 实质性器官破裂出血 如抽出的血液迅速凝固，多系误刺所致 穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，可重复,诊断

13、步骤（11,辅 助 检 查,诊断步骤（12,辅 助 检 查,2.诊断性腹腔灌洗术 方法 灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下 检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量 符合如下标准任一项者，为阳性检查结果: 肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物 或证明是尿液 显微镜下RBC100X109L或WBC0.5X109L 淀粉酶超过100Somagyi单位 涂片发现细菌者 *此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术 更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率,诊断步骤（13,辅 助 检 查,诊断步骤（14,辅 助 检 查,七）腹腔镜： 1. 适应症: 经以上检查仍不能确定，但仍疑有内脏 损伤时，在伤员的血液

14、动力学状况稳定、能 耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可能时 2. 腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现 * 如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。 * 如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示 为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口 3. 在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补,诊断步骤（15,辅 助 检 查,八）放射性核素扫描 肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值 ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。 间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法,诊断步骤（15,辅 助 检 查 10,五、 治 疗（1,一）急救措施

15、： 输血补液，防治休克；严重者，边抗休克， 边手术 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应行胃肠减压 开放性创伤或大肠伤，注射TAT 诊断不明确者，边急救，边进一步检查 营养支持,观察内容包括： 每1530分钟测定一次P、R、BP，心电、SPO2监护 腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变 每3060分钟检查一次血常规， B超扫查 ，注意变化 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术， 或进行CT、血管造影等检查 观察期间需要特别注意的是： 不要随便搬动伤者，以免加重伤情； 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情

16、,治 疗（2,非手术治疗 适应证： 通过各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者 在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观 察。反复检查伤情的变化，综合分析，以便尽早作 出结论性诊断，及时作相应治疗 诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤， 生命体征稳定或仅轻度变化；或为单纯腹壁 损伤者,治 疗（3,手术治疗 适应症 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤 在观察期间出现以下情况时，应及时进行剖腹手术： 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者 肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者 全身情况有恶化趋势，出现烦躁、P、T及WBC 膈下有游离气体表现者；RBC进行性

17、下降者 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克 过程中，情况不见好转反而继续恶化 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；胃肠出血不易控制者,治 疗（4,术前准备： 建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管 监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值 合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液， 会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全 麻醉选择： 一般不选择椎管内麻醉 （腹部创伤病人往往处于休克状态） 应选择气管内麻醉，有利于供氧 （特别是伴胸部穿透伤者,治 疗（5,手术治疗原则： A.切口选择： 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 如不能确定受伤的器官时，应

18、选用右腹直肌切口 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔 B.初步手术探查： 切开腹膜时，有气体溢出提示有胃肠道破裂 根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器损伤 有出血者，尽快根据血块集中处寻找受损脏器， 并迅速控制活动性出血 如有空腔脏器穿破，应暂时夹住破口,治 疗（6,手术治疗原则： C. 全面探查: 在以上初步处理后或未找到明确损伤时， 应吸去腹内积液，开始有步骤的全面探查 探查次序: 先探肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌 从胃开始，逐段查十二指肠球部、小肠、大肠及系膜 探查盆腔器官 切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺 如必要，应切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段 * 在探

19、查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应 随时进行止血或夹住破口,治 疗（7,D、手术处理： （处理原则） 根据探查伤情作一全面估计，按轻重缓急逐一处理 先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 对穿破性损伤，应先处理污染重(下消化道)的损伤 腹腔内损伤处理完后，彻底清除腹内残留的异物、 组织碎块、胃肠内容物等 大量生理盐水冲洗腹腔至净（碘伏、灭滴灵） 根据需要放置引流管或双腔引流管 腹壁切口污染较重者，皮下应留置引流物 腹壁缺损应修补,治 疗（8,第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则,一、 脾 破 裂（splenic rupture） 1. 概况： 最容易受损伤的器官 发病率：开放性损伤中约6，闭合

20、性损伤约25 有慢性病理改变(如血吸虫病等)的脾更易破裂 2. 脾破裂病理分型： 中央型破裂(破损在脾实质深部) 被膜下破裂(破损在脾实质周边部分) 真性破裂(破损累及被膜,一、脾破裂（2,3、临床表现 （1）脾包膜下和实质内血肿 临床上并无明显内出血征象而不易被发现 可形成血肿而最终被吸收 有些血肿(特别是包膜下血肿)在微弱外力 下，可以突然发生包膜破裂，常发生在 外伤后12周 少数可并发感染而形成脾脓肿,脾破裂临床表现（3,2）脾包膜及脾实质破裂（85%） * 破裂部位较多见于脾上极及膈面 * 有时尤其是邻近脾门者，如撕裂脾蒂， 出血量大，可迅速发生休克，甚至未 及抢救已致死亡,4、治疗原

21、则： 脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理 手术方式： 通常采用脾切除术（如脾裂口大而出血汹涌， 可先捏住脾蒂以控制出血） 破裂口修补术或脾部分切除术，适合于表浅或局 限的脾破裂 对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾 破裂，有人主张脾片移植（占原脾的13） 采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口 对于轻度的单纯脾破裂，可以进行非手术治疗,一、脾破裂（4,二、 肝 破 裂（1,肝破裂(rupture of liver) 占15左右 一般来说，右肝破裂较左肝为多 腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显 胆道出血（血液有时可能通过胆管进入12指肠） 肝外伤的病理分类： 肝真性破裂：肝包膜和实质均裂伤 包

22、膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤 肝被膜下破裂 真性破裂 中央型肝破裂 继发性肝脓肿,二、 肝 破 裂（2,治疗：肝破裂原则上需手术处理 手术处理 1暂时控制出血，尽快查明伤情： 手术切口应足够大，以便充分显露肝 出血汹涌，影响探查时应控制肝门阻断入肝血流 直视下探查左右半肝的脏膈面，避免过分用力牵拉肝 如果在入肝血流完全阻断情况下，仍有大量出血， 说明有肝静脉或腔静脉损伤，并迅速显露第二 或第三肝门，予以查清 根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式 阻断入肝血流30分钟；肝硬变时15分钟,二、 肝 破 裂（3,手术处理 2. 肝单纯的裂伤: 裂口深度小

23、于2cm，予以单纯缝合修补 对于严重的肝外伤，彻底清创和止血 清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门 出肝断面处受损伤的血管及胆管，予以结扎或缝合 较大的血管或肝管损伤，缝合修补 用一带蒂大网膜条填人肝创口内，肝创缘褥式缝合 3肝损伤严重，应作清创性肝切除 4纱布块填塞法仍有一定的应用价值,二、 肝 破 裂（4,非手术治疗 ( 慎用 ) 非手术治疗的指征： 血液动力学稳定，收缩压90mmHg，P100次分 神志清楚, 无腹膜炎体征 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(1度) 未发现其他内脏合并伤 在保守治疗过程中，还必须明确如下两点： 经输液或输血300500ml后，BP和P很快恢复正常， 并保持稳

24、定 反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积 血量未增加或逐渐 减少,三、胰 腺 损 伤（injury of pancreas,胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的12， 有增多趋势 损伤的原因往往方向盘等撞击上腹部所致 常并发胰瘘，胰腺损伤的死亡率高达10 20,胰 腺 损 伤,临床表现与诊断： 胰腺损伤较重者，上腹剧痛，明显压痛和肌紧张， 外渗的胰液引起弥漫性腹膜炎 单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，甚至直到形成 假性囊肿时才被发现。 腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特异性指标 CT扫描、B型超声对胰腺损伤的诊断帮助较大,三、胰 腺 损 伤（2,治疗原则 对胰腺进行全面探查，探明胰腺损伤的部位 及程

25、度外，重要的是确定有无主胰管破损或断裂 手术治疗的原则 彻底清创 完全止血 制止胰液外漏 处理合并伤,手术治疗方法,1胰体部分破裂而主胰管未断者，可缝合修补 2体尾部断裂者，尾侧腺体予切除 3胰头断裂时，结扎头侧主胰管和缝合断端外， 尾侧断端可与空肠进行Y式吻合。严重或合并 12指肠损伤时，应行12指肠憩室化手术或 胰12指肠切除术 4胰腺损伤手术后，腹内均应置放橡皮管引流 5. 如发生胰瘘，加强引流、禁食、生长抑素和TPN,四、十二指肠损伤（injury duodenum,仅占腹部外伤的37一5 临床表现 多发生于第二或第三部 12指肠破裂后，可有胰液和胆汁入腹腔而引起腹膜炎 如损伤发生在腹

26、膜后部分，早期常无体征，以后可引 起严重的腹膜后感染，出现右上腹和腰背部疼痛(可向 右肩和右睾丸放射)，但并无腹膜刺激征 早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹 膜后有气泡；口服水溶性造影剂可见其外溢。 直肠指检有时可在骶前扪及捻发音 CT扫描有助诊断,外科治疗 治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗 早期诊断较困难，如有怀疑，应及时剖腹探查 剖腹探查必须有良好的麻醉，探查要仔细、全面 典型表现：腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音 12指肠损伤常合并胰腺损伤，应检查胰头前、后 面及12指肠第二段、门静脉和腔静脉；同时切断屈 氏韧带，以探查12指肠第三、四段 如术中仅发现腹膜后十二指肠周围有血肿

27、，不能 只满足于消除血肿,四、十二指肠损伤 （2,十二指肠壁间血肿： 如能排除十二指肠穿孔，可保守治疗 如梗阻症状持续存在，仍须空肠造瘘 或胃空肠吻合,四、十二指肠损伤 （3,十二指肠破裂： 12 指肠破裂的手术方法，取决于伤口大小和部位 小的破口可行缝合术；伴胆总管损伤者作内引流 如系12指肠第二段损伤，需加作胆总管T管引流 12 指肠裂口较大不能修补者，根据破裂的部位 和肠管是否横断等，选用不同的修补术式 12指肠破裂的任何手术，都应附加减压手术， 12 指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用12指肠憩室 化或胰12指肠切除术,四、十二指肠损伤 （4,受伤的机会比较多 可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断一般 不困难 小肠破裂后，只有少数病人有气腹 裂口不大者，或穿破后被食物残渣堵塞可 无腹膜炎,五、小 肠 破 裂(rupture of small intestine,小 肠 破 裂,治疗原则：