“透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究.doc

1、 南京中医药大学博士学位论文“透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究姓名：陈丽容申请学位级别：博士专业：中医学，中医临床基础（温病学）指导教师：杨进20070501 南京中医药大学级博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究摘要本文分为理论研究和临床研究两个部分。理论研究方面，运用温病学理论，认识感染性肺炎的病因病机及辨证论治，重点探讨中医与现代医学之感染性肺炎在病因，病理认识上的契合点。温邪是感染性肺炎致病的主要原因。“邪”泛指超越人体适应能力的外界自然变化条件及与其有关的各种致病因素。包括风、寒，署、湿、燥，火外感六淫邪气与疠气；以及机体病理变化产物如痰，瘀、湿等。 南京中医药大学级博士

2、学位论文 肌， 叩 北喈，蕖轒鰐謉删譾、他啪砌乱篶銎鯽，畊玳： 。透邪在感染性肺炎治疗中运用的研究，醫 鼠：缸哥蓿篶簊驴：托 学位学位论论文文作者作者枨枨妆妆签签名名：一挈婺砀呔乓觓！晗缭日 月孕日夕年月彳咱 南京中医药大学级博士学位论文每年因肺炎而死亡者，在各种致病因素中居首五名以内。实验和临床研究证明，中药复方和单味药对感染性肺炎的治疗作用不仅仅是在于 南京中医药大学级博士学位论文。透邪。在摩染性肺炎治疗中运用的研究 理论研究理论研究根据临床表现和发病季节特点，感染性肺炎一般属于中医学的“温病”、“风温”、“咳嗽”、“疫病”、“风温肺热病”、“肺热病”范畴。清张聿青温疫说补：日：“夫炎者热

3、也，肺炎者肺热之谓也”。清陈平伯日：“风温为病春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热，咳嗽、烦渴”。古中医文献早有“肺热病”和“风温”的记载。肺热病病名首见于素问刺热篇：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒，丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死。”汉张仲景伤寒论的麻杏石甘汤，为后世治疗本病的常用方剂。唐孙思邈备急千金要方：“邪克于肺，则寒热上气喘汗出，甚则唾血”，“胸满气喘，痰盛稠黏，皆肺气热也。”对其病机及表现均有论述。刘完素认为：“外感风邪，皮毛属肺，风寒随元府而入，腠理开张，内外相合，先传肺而入，遂成咳嗽，乃肺热也。”清叶天士指

4、出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，治疗“首用辛凉清肃上焦”，论述了本病的病因、传变规律、治疗原则。这些至今仍然指导着临床。 台玉案云：“既言邪必有形”，命之毒邪和无生命之毒邪，有生命之毒邪，如细菌、病毒、支原体、衣原体等。而无生命之毒邪，如物理的、化学的、大气污染等等。“吴鞠通在温病条辨原病篇中日：“辰戌之岁，初之气，民厉温病。卯酉之岁，二之气，厉大至，民善暴死，终之气，其病温。寅申之岁，初之气，温病乃起。丑未之岁，二之气，温厉大行，远近咸若。子午之岁，五之气，其病温。己亥之岁，终之气，其病温厉。叙气运，原温病之始也。每岁之温，有早暮微盛不等，司天在泉，主气客气，相加临而然也”，“夫精者，

5、身之本也，故藏于精者，春不病温”，指出大自然的变化规律与发病有密切关系。其中包括：致病物质髌毙兄，气候与环境因素昶、人体内在因素鼐。 南京中医药大学级博士学位论文理论研究内经日：“正气存内，邪不可干”， 南京中医药大学舛级博士学位论文感染性肺炎病变部位在肺。临床一般分为四期：潜伏期；前 理论研究 南京中医药大学级博士学位论文。透邪在感染性肺炎治疗中运用的研究可与肾上腺皮质出血 肺气郁闭，宣肃失常人体之气是不断运动的，其运动形式不外升降出入。素问六微旨大论说：“升人体气的升降出入是脏腑功能活动的基本形式。素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精

6、四布，五经并行。”以及“食气入胃，散精于肝”，“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”，“行气于腑，气归于权衡。”脏腑升降功能的这种动态平衡，是机体进行新陈代谢、维持正常生命活动的关键所在。机能失调是病理的中心、病理的共性，贯穿于病理变化的全部过程。素向六微旨大论指出，“气之升降，天地之更用也。非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，无不出入，无不升降，反常则灾害至矣”。不管任何因素导致升降失调，都会招致疾病，甚至危及生命。当机体自稳调节失常，可表现为阴阳偏盛偏衰，脏腑、气血、 南京中医药大学级博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究 南京中医药大学加咐级

7、博士学位论文 南京中医药大学级博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究 南京中医药大学级博士学位论文理论研究血结，就病理产物积蓄而言，属于实证。局部血液循环的障碍，从中医角度来认识，则是由邪气壅滞所致血行不畅，瘀血内生。而血脉瘀阻，又会妨碍肺主宣肃，热邪宣散，这样热、痰、瘀血结之愈深，壅滞于病变局部，加重了局部症状，形成恶性循环。因此瘀血是急性感染性肺炎正邪交争中的病理产物，这个特殊的病理环节，又是一种新的致病因素，可导致疾病加重和产生并发症的原因。 南京中医药大学级博士学位论文。透邪。在感染性肺炎治疗中运用的研究 南京中医药大学级博士学位论文肺气郁闭，肠失传导 南京中医药大学级博士学

8、位论文 南京中医药大学级博士学位论文理论研究气郁闭，气不下交于肾，肾不纳气，而出现呼多吸少等症，最后形成肺肾两虚，属于重证肺炎，表现为呼吸困难、缺氧、休克、少尿，甚至肾衰竭等症状。热邪侵袭肺卫，肺气郁闭，宣肃失常，久之可影响及胃、肠的气化功能。热势虽盛，但邪尚在气分；如果热毒不解，正气进一步受损，病理进一步演变，肺气郁闭情况加重，可致肺司呼吸、助心行血脉的功能失权，出现疲乏、气短、身倦、动则气促、脉虚数、舌淡或少苔等，气阴亏虚证候。若出现神志异常，神昏谵语，多为邪热转入心包，病情严重；如痰瘀阻于肺络，出现正气外脱或化源欲绝，病情危重。因此，肺气郁闭，邪易留恋，病易恶变，是病理转归的决定因素，为

9、感染性肺炎病情传变预后的关键。出了具体方法，如“透风于热外”、“透热转气”、“养正透邪”等治法，贯彻温病治 南京中医药大学级博士学位论文“透邪”治疗感染性肺炎的作用机理 南京中医药大学级博士学位论文理论研究华岫云编临证指南医案指出：“肺为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，肺主一身之气，气宜通畅，郁滞即病。灵枢决气日：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺主宣肃，宣是指宣发和怖散，指肺把气和水谷精微，布散于全身，内而脏腑，外而皮毛，布散卫气，调节腠理开合，保持肺气通达等功能的概括。灵枢痈疽云：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理”，指出了肺气宣发，输精于皮毛等作用。

10、 南京中医药大学级博士学位论文 南京中医药大学级博士学位论文的出发点纳捎胱饔猛猓贡硐衷谧谄肷鲋械木嘟岷希晌H颂宓恼嫫即 南京中医药大学级博士学位论文“透邪”治疗感染病肺炎的运用要点现代医学认为感染性肺炎的病因，是病原体入侵人体所致，临床上强调特异致病任何疾病过程，都是在患者体内外环境诸因素匾熘虏蛩卦谀的综合和累积作用下，机体系统整体综合性病理变化的过程。中医重视“辨证”，就是在辨个体差异的基础上，动态跟踪疾病的阶段性发展，辨识疾病各阶段患者的整体病理关键环节和体内主要病理因素，并了解患者当时生活环境中能影响其病情变化的一切有关因素。例如：“痰热壅肺”证，主要病理因素是“痰热”，病位在“肺”。至

11、于“邪正双方的力量对比”，则是对患者体内外环境中各方面有关因素作用的综合和比较。“证”属于疾病过程中的某个阶段。因为“一病必有数证”，“证”随着疾病的阶段性发展而演变。“证”是指疾病过程中的阶段性的动态的本质，而不是指贯串疾病全过程的相对不变的本质。“证”的病位不固定在局部病灶处。其病因也不限于某种特异致病因素。例如：对感染性肺炎患者辨证，其病位不只在“肺”，还可涉及“脾”或“肾”；其病因也不只限于病原体感染，还包括病理产物“痰瘀”为患等。“证”涉及患者的整体，所概括的不是损伤局部病理解剖形态的改变，而是整体综合性病理生理功能的改变。中医辨证时，主要看患者的临床表现，它们能反映患者的病理生理功

12、能改变。例如：咳嗽气喘反映肺主呼吸功能失常等。 南京中医药大学级博士学位论文疗，不断地对患者施予整体综合性的调整治疗，一步步促使患者体内环境恢复正常稳定，使体内外环境恢复动态平衡。 南京中医药大学级博士学位论文。透邪”在基染性肺炎治疗中运用的研究阳毒也”，提出“体质从化”说。中医辨证过程含辨体质在内。证以体质为基础，体质以证的形式表现出来。而与证又有区别。体质主要是在遗传的基础上，在缓慢、潜在的环境因素作用下，在生长壮老过程中，渐进形成的个体特殊性。病证往往随体质而变，辨病辨证均离不开辨体质。临证指南医案呕吐叶案云：“凡论病先论体质，形色、脉象，以病乃外加于身也”。说明了辨体质的重要。 南京中

13、医药大学级博士学位论文理论研究药物用于防治疾病的基本原理是“以偏纠偏”。药物之所以有效，原因之一就是因为药物的升降浮沉与人体气机的升降出入之间存在着一定的对应性关系。升降浮沉是指药物进入人体，对人体气机运动所产生一定方向的作用趋势。升即为上升提举之意，指药性趋向于上：降即下达降逆，指药性趋向于下：浮即向外发散，指药性趋向于外：沉即向内收敛固藏和泄利二便，指药性趋向于内和向下两种作用趋向。药物的升降浮沉，主要由药物本身的内在因素所决定，并受炮制、配伍等因素的影响。人们对它的认识主要是通过药物作用于机体所产生的疗效反馈而概括出来的。因此说，药物的升降浮沉是对药性的由抽象到形象并具有动感趋向的一种表

14、达，以便于人们对药物性质更进一步地理解和认识。 南京中医药大学级博士学位论文。透邪。在感染性肺炎治疗中运用的研究肃降肺气药是指能使肺系保持洁净，使上逆之气得平，肺气能顺利通降的药物。 南京中医药大学缓博士学位论文利水、润肺、止汗的作用，能疏通肺气郁闭，使肺中邪毒得以排出，则气道通畅，恢复肺的清肃功能。临床上常用的药物，如半夏、杏仁、川贝母、马兜铃、旋覆花、枇杷叶、款冬花、桑白皮、地骨皮、麦冬、葶苈子、车前子、椒目、百部、五昧予等。若因腑气不通影响肺气的顺利下降则可治以通腑法，如上述的杏仁润肠通便，具有双重作用，临床常用。 “贝母，开郁，下气。”珍珠囊载：“麦冬治肺中伏火”。叶天士十分重视肺气郁

15、闭的辨治，常把宣展肺气，拨动上焦气机作为治病锁钥，用以治诸多病证。他在临证指南医案咳嗽中提出：“肺病，辛以散邪，佐微苦以降气为治”的论点，为治疗肺系疾病另辟蹊径。叶氏常用杏仁、栝蒌皮、郁金于治疗肺气郁闭，兼治脘痞，便秘等与肺气郁闭病机有关的兼挟症，轻扬入肺，苦辛相合，通降相佐，不行气开破，全从通降上着眼，用之于肺气郁闭则通降复而闭自开。临床具体应用时，当根据肺气郁闭轻重兼症及病邪性质作适当化裁。 南京中医药大学级博士学位论文当，痰热壅肺，用千金苇茎汤“确有疗效，不必非用抗生素不可”。 南京中医药大学咐级博士学位论文 “透邪”在感染性肺炎辨证论治中的具体运用邪郁肺卫，采取“辛凉清解”以透邪，用辛

16、散凉泄之剂以疏散卫表邪气的一种治法，主治感染性肺炎初起，外邪侵犯肺卫，郁闭卫气，症见发热微恶风寒，咳嗽痰少，口微渴，无汗或少汗，苔薄白、舌边尖红，脉浮数等。叶天士在温热论中提出“在卫汗之可也”，即用辛凉轻剂，清解肺卫热邪，使自然微微汗出而愈，邪去热清，三焦通畅，营卫调和，津液得布，虽不发汗而达到了汗出的目的。风温初起，病变中心在于肺经， 南京中医药大学级博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究在用药方面，强调辛寒之品清透气分邪热。代表方如白虎汤、栀子豉汤。常用药物有：石膏、栀子、连翘等。白虎汤为清解气分热的代表方，方中以石膏为主药。张仲景说：“白虎本为达热出表”，主要就是指方中石膏的作

17、用。石膏，辛、甘、寒，归肺、胃经，功可清热泻火、除烦止渴，为治热病气分之主药，又因其味辛能散，故能内清外透，通达肌表，疏通腠理，解除表热。其作用疫疹一得概括为“石膏性寒，大清胃热：性淡气薄，能解肌热：体沉性降，能泄实热”，单用有效，配伍得法，退热更显著。白虎汤的适应证中有大热与大汗并存，热不为汗减，说明此汗缘于里热郁结在里，熏蒸于外所致。临床上之所以会出现患者服用白虎汤后能自汗或战汗而解，就是因为白虎汤辛寒透热达表，开通阳明郁热所致。总之，当病入气分，里热已炽时，可用辛寒清气的白虎汤，透发气分大热，使热邪由表而解。 南京中医药大学级博士学位论文脉数者， 南京中医药大学级博士学位论文。透邪。在摩

18、染性肺炎治疗中运用的研究外达而内闭。”“”陈嘉谟在本草蒙筝中指出：“黄连，久服之，反从火化，愈觉发热，不知有寒。故其功效，惟初病气实热盛者服之最良，而久病气虚发热，服之又反助火也”。李时珍在本草纲目中指出：“黄连大苦大寒，用之降火燥湿，中病即当止，岂可久服，使肃杀之令常行，而伐其生发冲和之气”。近代名医董建华临证治验中对清热法的使用提出：“病邪在表者，不宜使用。如果病邪在表，理当汗解；如果里热已经导致腑实，则宜攻下。使用清法必须在表己得汗而热不退，或里热已炽而尚未出现腑实证的情况下，用之方是恰当”，“苦寒必须及时，用之不可过早”，“清气不可寒滞，注意宣展气机”。蒲辅周蒲辅周医疗经验指出：“初起

19、总以达邪外出为要。切勿过早使用寒凉，冰伏其邪，热不得外越而内陷，延长病程，甚则恶化”。 南京中医药大学咐级博士学位论文肺为储痰之器。感染性肺炎多有痰，属病理产物，痰邪阻肺，更加重肺气郁闭。 南京中医药大学级博士学位论文涤余热，通畅气机。气机畅通则热邪 。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究临床有采用通腑泄热、调畅气机之品以透邪，适用于温邪入气分，有形实邪内结的病证，如热结肠腑、湿热积滞等。症见腹胀满痛，不大便，苔黄燥或黄腻，脉沉实等。代表方如大承气汤、凉膈散、枳实导滞汤等。常用药物有：大黄、芒硝、厚朴、枳实等。大承气汤证的病机为邪热与宿食相结，阻滞胃肠气机，腑气失于通降。由于腑气不通，故除见“痞

20、满燥实”外，还常见腑气攻心的神昏、肺气不宣的气喘、胃气不降而上逆的呕逆以及邪热迫血的斑疹等症。使用承气汤攻积破滞，开达气机，通透泄气，则诸症可解。正如吴又可所占：“邪留于胃，故罩气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪，不能达于肌表。下后里气一通，表气亦顺，郁于肌肉之邪方能达于肌表，或斑或汗，然后脱然而愈。”吴有性温疫论标本篇日：“邪自窍而入，未有不自窍而出，可为治之大纲，舍此皆治标云耳。”强调治疫以祛邪为本，清热为标：“但能治其邪，不治其热，而热自已。夫邪之与热，犹形影相依，形亡而影未有独存者”。吴氏擅长用下法，称之为“开门驱邪之法”。认识到“大凡客邪贵乎早治”，“承气本为逐邪，非专为结粪

21、设也”。吴氏在应用承气治气分证时，均主张用生姜同煎，一方面以监制寒凉之性，另一方面又可帮助透散邪气。吴鞠通在治疗阳明发斑证时也指出：“斑疹，阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之。”之所以用调胃承气汤，目的就在于解除内壅 南京中医药大学蚪级博士学位论文 南京中医药大学级博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究枳壳等以透邪。 南京中医药大学级博士学位论文理论研究龚婕宁。提出，肺热证初期，多以热壅气闭为主，血瘀的程度较轻，仅见有微观指标的改变。故治疗应重在清宣肺气、泄热解毒，以祛除血瘀之因。热、闭较重，血瘀较明显者，可酌情稍佐活血之品，从而达到截邪深入、防微杜渐的目的。实验也显

22、示，活血化瘀药有一定的退热效果。在选药组方时，尤当注意清宣肺热的许多药物本身所具有的活血化瘀作用，如麻黄、黄芩、连翘、桑白皮等，不可主次不分大量滥施化瘀之品，以免徒伤机体的正气。病程中期，病机特点为热盛血瘀，故治疗应清肺活血并施。同时，根据患者的具体情况，尚可配合化痰、解毒、攻下等治法综合处理。病程后期，病变以瘀滞为主，兼有阴液的耗伤，故治疗应侧重于活血化瘀，佐以润肺养阴。如果痰热壅肺证出现以喘咳气壅、痰黄粘稠或痰中带血、胸痛胀闷、舌红或有紫气虚，配合益气法以透邪素问阴阳应象大论日“壮火食气”，“壮火散气”。唐容川认识到热邪“若延日已久，未有不虚怯者”，更直接指出“未有吐血而不伤肺气者”。由于

23、热邪为患，肺气郁闭，感染性肺炎病久伤津耗气，可致气虚，气虚又使机体抵抗邪热之力减弱，邪热不易消除，甚则更加亢盛：气随阴伤血脱而耗损，气虚则无力固津摄血，往往又加重阴伤血脱之变。气与津液、气与血液关系密切，气能生津、气能生血。但津与血皆能载气，气须依附于津血而存在而运行。如气失依附，则浮散无根而发生气脱，可导致“气随律脱”之变，伴有气虚的病变。针对气虚的存在，历代医家已经注意到 南京中医药大学咐级博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究近年的实验研究也多证实了温病进入营血分阶段，出现邪盛正虚，主要表现为细胞免疫功能低下，免疫防御能力遭到破坏，导致心肝肺肾功能衰竭，呈现气虚病变。戴春福。”

24、对家兔温病营血证模型采用中药治疗，发现清益汤逵L兰踊栖巍巢的治疗作用明显优于清营汤。认为在传统的清营养阴的基础上加人益气之品，可以提高疗效。由此可见，温病营血分证的病理特点，除了一般认为主要是“热灼营阴，心神被扰”及“热盛迫血，热瘀交结”之外，气虚亦是营血分证不可忽视的一个重要病理变化，它往往是营血分病变中脏腑功能虚衰、无力抗邪而致病情深重，甚者危亡的一个重要因素。治疗营血分证应注重益气。益气应与营血分证治法如苦寒解毒、活血化瘀相结合，在传统清营，凉血，养阴及活血等基础上，配合益气之品，以助透邪，使进一步提高疗效。常用益气药物为人参、西洋参、黄芪、党参或太子参等。现代药理学认为，党参、黄芪、人

25、参等益气之品能抑制血小板聚集、粘附，抑制血栓素芤合成及消除微血栓，对改善营血分证血瘀病变有良好作用，及时配合益气药物治疗，使气充正强，抗邪外出。“若纯用破气之品，津液愈耗，热结愈固，滞气皮等。阴伤，配合养阴法以透邪 陈平伯说：“风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津。泄热和阴又为风温一定之治法也”。他常用麦冬、石斛、花粉、玄参等清养肺胃阴伤。为避免养阴生津之滋腻，常加温燥之药监制。如他在“清热散邪”法中，以银、翘、荆、薄等药为主，酌加玄参以养津：在“解毒提斑”法中，合以玄参、麦冬养肺胃之阴：而在“泄热和阴”法的选药上，用羚羊角、青篙，知母以清肺胃之热，并合麦冬、石斛、花粉之顾护津液：在“泄热救津”

26、法中，以石膏、知母、竹叶清泄阳明，以麦冬存津液，为防麦冬之滋腻，加半夏温燥以监制；由于病机以肺胃为中心，故养阴注重清养肺胃。现代药理研究表明，养阴类药物具有增加吞噬细胞数量，调节内分泌功能，减少病损等作用。清医家柳宝诒也重视配合养阴以透邪，临证常用鲜生地与豆豉、薄荷配伍。他说：“鲜生地为清营泄热必用之药，欲兼疏散之意，重则用豆豉同打，轻则用薄荷叶同打均可”。 南京中医药大学咐级博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究 南京中医药大学级博士学位论文理论研究 张士金，洪素兰，陈玉龙肺阴亏虚咳嗽机理的实验研究幸窖芯浚中国中医研究院。蒲辅周医疗经验。北京：人民为甚出版社，张喜奎陈亦人教授医话铰

27、厶常梁直英，孙志佳，刘小虹，劳卫国千金苇苇汤加味治疗肺部感染俅补鄄靃新中南淑玲，李荣娟升降散散剂解热及排痰作用观察A种幸揭张之文，沈映君，黄云瑞，等双解口服液药效学研究【成都中医药大学学报， 参考文献同龚婕宁，卞慧敏略论温病活血化瘀法的运用泄幸交窖又荆龚婕宁清肺活血方抗生及退热作用的实验研究暇幸揭笱龚婕宁论温病肺热证与清肺活血法泄幸交窖又荆龚婕宁，王灿晖，沈风阁清肺活血法运用规律析要罩幸剑同万海同，王灿晖，杨进温病养阴法研究概况幸揭畔 赖畴等中医病理广东：广东科技出版社，曹东义中医外感热病学史北京：中医古籍出版社，刘正才中医免疫四川：重庆出版社，黎镇华中西医结合新概念武汉：湖北科学技术出版社，

28、陈修园神农本草经读北京：人民卫生出版社，金雪明等简明中医外感病症治北京：人民军医，陈锦荣中医邪理学汕头：汕头大学出版社，张锡纯医学衷中参两录河北人民出版社唐容川血证论北京：中国中医药出版社。陈壕珠实用内科学舷虏版。北京：人民卫生出版社，韦衮政，李伟伟活血化瘀在肺炎喘嗽治疗中的作用述评闭涔焦 南京中医药大学级博士学位论文 南京中医药大学缎博士学位论文。透邪”在感染性肺炎治疗中运用的研究温肺热病”等范畴。南京中医药大学附属医院，江苏省中医院呼吸内科病房于年回顾性分析与研究感染性肺炎临床常见中医证型与用药，报告如下：岁。其中，男例，女例，全为江苏省中医院呼吸内科住院病人。例。未确定病原体感染共例。治疗与结果：治疗以中西结合为主，以西药抗生素抗感染为基础，配合中医辨 南京中医药大学级博士学位论文临床研究宿疾关系肺与脾