围手术期深静脉血栓的预防

1、围手术期深静脉血栓的预防,icu 陈静,1,什么是深静脉血栓,深静脉血栓(dvt)是指血液在深静脉内的异常凝结，由各种原因引起，好发于下肢，属于静脉回流障碍性疾病,2,深静脉血栓的形成因素,3,静脉血栓形成的三大因素,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,4,围手术期下肢深静脉血栓形成的原因,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，此为dvt发生的主要原因。 其次，各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶

2、的抑制剂水平升高，使纤维蛋白溶解减少也是引起dvt发生的基本因素之一。 另外，止血剂的应用使血液处于高凝状态，静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤，手术操作或原发创伤导致的血管内皮损伤等原因。 三者互相影响，最终形成血栓,5,6,7,8,高危人群,高龄(年龄在60岁以上的中老年人)； 下肢制动者； 卧床休息者(卧床休息10天，dvt的发生率为60%)； 手术时间超过1小时者； 接受盆腔及腹腔手术者； 大剂量使用止血药及输注血液制品者； 肥胖,9,高危因素,既往dvt 严重感染 瘫痪 创伤,长骨骨折 大面积烧伤 其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发dvt的发生率高达50% 卒中30

3、%-60,10,高危因素,中心静脉导管 慢性静脉功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠/产后 肾病综合征,粘滞性过高 血小板异常 恶性肿瘤及化疗 心力衰竭 狼疮抗凝剂 心肌梗死 外科手术,11,高危因素,抗凝血酶缺乏 apc-r因子低-活化蛋白c抵抗 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症,抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量 血浆蛋白c和s缺乏 纤溶酶原缺乏 xii因子缺乏 异常纤溶酶原血症,12,麻醉相关因素,椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢； 全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50,13,手术持续时间,据borow报道手

4、术持续时间12小时者发病率为20%，23小时者发病率为46.7%，3小时以上者发病率为62.5,14,分 型,1.dvt根据急性期血栓形成的解剖部位分为： （1）中央型，即髂-股静脉血栓形成； （2）周围型，周围型指股静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓； （3）混合型。即全下肢深静脉血栓形成，混合型指中央、周围合并型,15,分 型,2.根据血栓形成时间分为： （1）急性期：2周以内； （2）亚急性期：2周至6个月以内； （3）慢性期：6个月以后,16,分 型,3.根据临床演变分为： （1）闭塞型 （2）部分再通型 （3）再通型 （4）再发型 4.在超声检查中将声像图分为完全性阻塞、不完

5、全性阻塞及再通性血栓,17,dvt临床表现,症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（homans征neuhof征阳性,18,dvt临床表现,后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀称为dvt后综合症 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现,19,dvt的并发症,肺栓塞(pe) 静脉瓣损伤 静脉功能不全 静脉溃疡 更大程度的深静脉血栓,20,21,dvt的并发症,

6、后期 血栓吸收肌化 遗留静脉功能不全 浅静脉曲张 dvt形成后综合症 色素沉着 肿胀、溃疡 血栓脱落 肺栓塞(pe,22,dvt的预防措施,基本预防 物理预防 药物预防,23,基本预防,在病情允许的情况下，鼓励病人主动活动足和趾，多做踝关节的伸屈活动； 多做深呼吸及咳嗽动作,24,基本预防,术后抬高床脚或抬高下肢：一般抬高床脚2025cm，使下肢高于心脏水平； 术后尽可能早下床活动； 手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤；避免在下肢建立静脉通道，避免在同一静脉处反复穿刺,25,基本预防,术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,26,基本预防,加强临床观察，注意观察下肢

7、有皮肤色泽改变、水肿、浅静脉怒张、肌肉有无深压痛，测量双下肢不同平面的周径，如果两侧周径差0.05要提高警惕。注意观察高危人群肺栓塞的临床表现,27,物理预防,医用弹力长袜； 梯度压力袜套（gcs,28,物理预防,间歇式充气气压治疗系统（ipc） 静脉足泵（vfp） 电刺激：可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩,29,30,药物预防,1）普通肝素 肝素曾被广泛应用于外科手术后dvt和生理性高凝状态的防治，因为它与atiii结合使用后者构象发生改变增加对凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过程中需严密监测，使apii大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松

8、等并发症，目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代,31,药物预防,2）低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加减少，出血不良反映减少，生物利用度高达90%以上，与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，对大部分患者可使用同一剂量，每天1-2次，无需实验室监测。 应用低分子肝素对大手术血栓的预防：术前2-12小时皮下一次，术后每日一次,32,药物预防,3）低分子右旋糖酐 适用于肝素类药物禁忌患者的辅助用药，能有效的降低术后深静脉血栓的发病率，但低分子右旋糖酐易引起过敏反应、血容量增加引起心力衰竭等不良反应。 （4）口服抗凝药（如

9、华法林）：可有效预防无症状dvt,33,药物预防,肝素、低分子肝素：为主流的药物预防方法 推荐预防血栓的用药时间为9-10天 accp推荐的抗凝时限为术后7-10天，但在高危病人，应延长至30日左右,34,使用抗凝剂的并发症,出血危险 需要定期做血液检查 弥漫性出血,费用高 有禁忌的病人使用 不能解决静脉淤滞的问题,35,物理预防禁忌症,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,36,药物预防禁忌症,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于2010g/l 肝素诱发血小板减少症（hit） 禁用肝素和lmwh 孕妇禁用华法林,37,药物预防相对禁忌症,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于10010g/l 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,38,生活中预防,39,dvt的治疗,肝素和低分子肝素：调节凝血活性和预防静脉淤积 直接凝血酶抑制剂 溶栓疗法 腔静