发热原因待查诊断思路

1、华中科技大学附属协和医院,发热原因待查 及其诊疗技巧,一、发热概论,1、正常体温 2、发热的概念 3、生理体温变化及影响因素 4、发热待查的定义 5、发热的机理 6、致 热 原,2,3,1、正常体温,正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37上下的狭窄范围内（36.2 37.5 ），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异 （19世纪，carl reinhoid august wunderlich 对 25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高,3,4,2、发热的概念,定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上

2、移，从而引起体温的调节性升高,4,5,3、生理体温变化及影响因素,5,6,4、发热待查的定义,发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为fuo（fever of unknown origin），1961年由petersdorf和beeson引入此概念提出 发热超过3周，最高体温达38.3（101）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为fuo,6,7,诊断标准,国内：病程2周以上，体温多次超过37.5， 经完整病史询问、详细体检后仍不能 明确诊断者。 国外：病程3周以上，体温超过38.3，入 院1 周仍不能明确诊断者,7,8,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为

3、主,散热器官,直接导致 发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,5、发热的机理,8,9,下丘脑,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,散热反应,产热反应,刺 激,神经“情报”整合处理的部位,前 部,体温调节中枢,9,10,定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： il-1、il-6、ifn、tnf等 内生致热原的发现 1984年beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(lp)。为表示其来自体内,又称之为内生致热

4、原（ep,6、致 热 原,10,二、发热待查的诊断,1、常见引起发热的疾病总体分类 2、热程与疾病 3、热型与疾病 4、发热待查的的相关线索 5、特殊特征与发热诊断 6、辅助检查及化验 7、诊断性治疗,11,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、sle、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病

5、、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,12,13,1）感染性发热,结核病 伤寒和副伤寒 感染性心内膜炎 败血症 sfts 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各种感染：病毒、l型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染,13,14,恶性组织细胞病 淋巴瘤 白血病 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等,2）肿瘤性发热,14,15,系统性红斑狼疮、多发性肌炎 类风湿关节炎 药物热 亚急性甲状腺炎 still病 混合性结缔

6、组织病,3）结缔组织疾病,15,16,肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等） 伪装热 家族性地中海热 周期热,4）其他原因所致发热,16,17,2、热程与疾病,热程短 有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病； 热程中等 呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长 无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病,17,18,1）急性发热,起病急，病程在2周以内的发热，称为急性发热。 病毒是主要病原体，常见于上感、流感、化脓性感染、 腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩红热、流脑、乙 脑、菌痢及钩端螺旋体病等,18,2）慢性发热,起病较缓，持续

7、2周以上的发热，称为慢性发热常见于伤寒、败血症、深部脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、胆道感染、结核病、风湿热、布氏杆菌病、肿瘤及红斑狼疮等,19,20,3）长期低热（慢性微热,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、cmv感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性iga缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,20,21,3

8、、热型与疾病,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,21,22,稽留热,稽留热多为高热，体温达39c以上，持续数日或数周之久，昼夜相差不超过1c。温度一般上午较低，下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等,22,23,体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2c以上，最低温度可降至38c以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等,弛张热,

9、23,24,体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39c以上，持续若干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经24小时、48小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾、回归热等,间歇热,24,25,体温逐日上升，达高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤,波浪热,25,26,体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤,不规则热,26,发热诊断的相关线索1,药物和有毒物质接触史：药物热、烟雾热（polymer fume fever 吸入聚合物热解产物所致的以发热为主的疾患 ）；

10、 蜱接触史：发热伴血小板减少综合征、hga、落基山斑点热、莱姆病； 动物接触史：鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、q病、兔咬热； 肌痛 ：旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎； 头痛 ：间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热； 神智异常：类肉瘤性脑膜炎、takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热； 心血管异常：亚急性心内膜炎、 takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,27,发热诊断的相关线索2,干咳：结核、q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热； 眼痛和视

11、力异常：一过性动脉炎、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、takayasu动脉炎； 消耗：肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病； 腹痛：结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎； 背痛：布鲁菌病、亚急性心内膜炎； 颈痛：亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,28,29,发热待查的的相关线索3,寒战：以某些细菌感染和疟疾； 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降改变： aosd （adult onset still disease）； 淋巴结、肝、脾进行性肿大：恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节：粟粒性结核； 心

12、脏杂音改变：感染性心内膜炎,29,5、特殊特征与发热诊断,面 容 皮疹、粘膜疹 淋巴结肿大,30,31,1）面 容,酒醉貌、伤寒面容、蝶形红斑、口围苍白等,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎,31,32,2） 皮疹、粘膜疹,玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（koplik氏斑） 、搔抓状出血点,特征性皮疹,慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎,32,33,全身性淋巴结肿大可见于： 传染性

13、单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、hiv感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,3）淋巴结肿大,33,34,6、辅助检查及化验,血、尿、粪常规，胸片、b 超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，c反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性 肿 瘤,ct、mri、同

14、位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、afp 、本周蛋白等,34,35,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 l-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,血培养标本采集要求,35,36,嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动 脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,36,37,7、诊断性治疗,在不影响进一步检查的

15、情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等,37,38,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别,输 液 反 应,输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分 钟内寒战即可终止,38,39,三、常见发热性疾病,艾滋病 结核病 肝脓肿 病毒感染 胆道感染 感染性心内膜炎 结缔组织病及过敏性疾病药物热 肿瘤性发热,39,40,艾滋病,发热、皮疹、淋巴结

16、肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现） 恶心、呕吐、腹泻 末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加,40,41,结 核 病,结核病是fuo 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,41,42,伤寒、副伤寒,国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占 比例仍较高 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对 缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占 相当比例 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则 抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节 倾向,42,sfts,发热伴血小

17、板减少综合征布尼亚（sfts，severe fever with thrombocytopenia syndrome） 流行病学史 发病前2周内有被蜱叮咬史;在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史;直接接触过危重患者的血液等体液。 临床表现 急性起病，发热、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。 实验室检测 血常规、肝功能、肾功能、ck、ck-mb、乳酸脱氢酶,43,44,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎是长期发热的常见原因 造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/ 和血培养阴性 持久不明原因发热及复发性肺

18、栓塞提示 本病的可能,44,45,败血症,一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久 金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨） 金葡菌骨髓炎在x片上表现增生大于破坏,45,46,胆道感染,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（b超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（charcot fever） 周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高,46,

19、47,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常 慢性尿路感染可以间歇排脓尿 尿培养可以确诊,47,48,感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及l型细菌培养,不典型病例,48,49,病毒感染,畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,49,50,结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿