常见非计划性拔管的原因分析与预防措施

1、常见非计划性拔管的原因分析与预防措施,息烽县人民医院 呼吸内科 贺先美 2018年7月,1,考核题目： 非计划性拔管的预防措施有哪些,2,3,是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管,非计划性拔管的概念,4,目前临床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深静脉置管、各种外科腹腔引流管、胸管等。它们被称为“ 生命的管道 ”。 它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。作为临床护士，必须要做到管理好这些管道，使其各置其位，各司其责。护理的准确与否，直接关系到疾病的转归乃至患者生命,5,管道分类,供给性管道 排出性管道 监测性管道 综合

2、性管道,6,供给性管道,是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。 在危重病人抢救时，这些管道被称为“生命管”。 如： 深静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（tpn）、中心静脉压（cvp）监测、危重患者抢救等方面被广泛应用,7,排出性管道,是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标。 如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。 例如： 胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进

3、肺复张 ；同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据,8,监测性管道,是指放置在体内的观察哨和监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。 例如： 上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液和调节输液滴速有重要的意义,9,综合性管道,是指具有供给性、排出性和监测性功能在特定情况下发挥特定的功能。 如： 胃管有三重作用： 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和

4、量,10,常见管道,气管插管 胆道引流管(t管) 胸腔闭式引流管 鼻胃肠减压管 导尿管 中心静脉导管（picc） 脑室引流管,11,中心静脉导管行胸腔闭式引流,12,13,14,导管护理风险识别,高危导管： 气管插管、气管切开套管、t管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心包引流管，尿道术后的导尿管等 中危导管： 三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管 低危导管： 导尿管、普通氧气管、普通胃管,15,导管护理风险衡量与评价,评估内容： 留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、健康宣教等 评价：对于各种导管至少每班评估记录一次，有情况随时评估、记录 评估内容应及

5、时记录于病情护理记录单上，发生导管滑脱，拔除各类导管必须及时记录,16,胃管 气管插管 静脉插管 尿管 引流管,非计划性拔管发生的顺序,17,如发现不及时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。 国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高,非计划性拔管的危害,18,呼吸道意外拔管发生后，可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。 增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加,非计划性拔管的危害,19,患者发生非计划性拔管的原因分析,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，

6、移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发生非计划性拔管,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动、谵妄,麻醉未醒、紧张害怕,患者方面,医护方面,患者文化水平低，不能理解医护人员宣教的内容，缺乏安全意识,用物方面的因素,20,非计划性拔管的预防措施,21,采取有效的沟通方式，比如通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易接触到的地方，以增强安全感。做好患者及家属的知识宣教，反复强调意外拔管可造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法,1、加强宣教,22,1)建立意外拔管应急流程及登记本，对科室发生的每一例意外拔管均作讨论，

7、分析脱管原因，改进操作流程。有针对性的进行交接班。 2)规范护士操作常规。如约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅，避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管。进行护理操作如：翻身、移动患者时，动作应轻柔，妥善安置各种管道，避免管道被拉出。对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作,2、规范护理工作,23,3)提高年轻护士识别意外拔管高危因素的能力： a 病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动病人时，是意外拔管易发生的高危环节。 b 意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人是

8、发生意外拔管的高危人群。 c 清晨、中午、夜间等医务人员少的时段容易发生意外拔管,2、规范护理工作,24,护士长实行弹性排班, 在躁动病人较多、意外拔管高危时期增加护理人力, 注意新老护士搭配, 减少意外拔管的发生。注意观察，及时反映病情, 为医生提供拔管的动态信息, 符合拔管条件者及早拔管,3、护理人员配备合理,25,镇静治疗，对躁动或意识不清的患者，应正确进行镇静治疗。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些不良情绪,4、根据病情合理用药,26,选用材质柔软、管径细的材料，增加患者的舒适度。根据患者的身高、体型选择管道的型号，确定插管的深度。固定导管方法： a)胃管：留置胃管选择硅胶胃管，硅

9、胶胃管弹性好，无异味。插管时增加插入长度，使胃管接近幽门部，可有效制止鼻饲液的返流，预防与减少并发症的发生。插管时动作轻柔，插管后，常规固定法是用胶布固定鼻翼两侧及面颊。此固定法患者往往因面颊部出汗，出油，固定的胶布容易脱落，而导致胃管滑出。可用系带在上唇靠近鼻腔0.5cm处系住鼻胃管端打一结，然后缠绕头部1圈固定于患者的耳后或枕后， 防止拔管,5、选择合适的管道，改进固定方法,27,b)血管内置管：应缝线固定，透明敷贴加固，中心静脉置管应根据要求更换敷料。picc管可以用长丝袜固定，用剪刀把丝袜从脚踝处剪掉，保留袜筒约10-15cm之间，将袜筒从手指末端套向picc管。应指导病人自我护理，如

10、在输液过程中，经常松握拳，以促进血液循环，减少静脉炎的发生，输液后可以适当活动，如写字、 简单家务等，但不要剧烈活动,5、选择合适的管道，改进固定方法,28,c)尿管：留置尿管前需检查气囊质量，插管时注入适量的盐水（根据导管的说明），不能盲目注水，导致水囊长期张力过大而破裂脱出，也不能注入气体或者注入液量不够，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易触及处。 特别提醒：我院设备科现提供的单棵导尿管说明中注明：不可使用石蜡油作润滑剂,5、选择合适的管道，改进固定方法,29,5、选择合适的管道，改进固定方法,中心静脉导管行胸腔闭式 引流的固定方法,30,评估患者的意识状态、躁动程度、接受程度，选择合适

11、的约束保护，经常检查约束带有无松散。约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手距离导管至少20 cm ，使用约束带时应密切观察局部皮肤情况，约束带应松紧适宜，定时松开。必要时可应用指手套约束患者,6、选择合适的约束保护,31,尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管的患者，在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌, 随时提醒家属及医务人员时刻防范意外拔管发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。每班记录留置管道深度，班班交接，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出,7、加强巡视加强重点时段管理,32,对外

12、出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知患者及家属注意避免牵拉导管，引起导管脱落,8、特殊患者的管理,33,非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管、插管困难、气管损伤、增加感染、住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患，实践证明50-78%的气道意外事件部分是可以预防的,34,谢谢,35,插管方式： 文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低,医护人员方面,36,未采取适当有效的肢体约束： 多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.890.32%。意

13、外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管,医护人员方面,37,有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。 有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。 到底该怎样使用约束，有待进一步探讨,医护人员方面,38,医疗护理操作不当： 如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。 管道缺乏有效固定： 病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用,医护人员方面,39,医护人