房颤治疗碰撞中变革前行(最新整理)

1、房颤治疗 碰撞中变革前行医师报 2013-07-25 分享第十一届中国心房颤动论坛上，马长生、黄新从、黄德嘉、郭继鸿、朱俊等国内知名专家就房颤治疗相关的机制、手术及前沿研究进行了讨论，具体内容如下：1、思想火花认识递进 房颤机制“柳暗花明”追溯历史，房颤的认识、诊治进展颇具戏剧性。1611 年，william shakespeare 曾描述：“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并未引起我的快乐。”william harvey 在 1628 年也记载：“受试动物的右心房发生了一种极为不规律的特殊运动，此时心房已丧失了规律收缩，变成一种蠕动。”但直至 1906 年，williem eint

2、hoven 才首次记录到房颤的心电图。经过几个世纪的探索，人们对于房颤的发生机制、临床诊断以及治疗逐渐由浅入深。“尚无一种假说能完全肯定地解释房颤发生机制，” 本届大会主席、武汉大学人民医院黄从新教授告诉记者，1998 年，michel haissaguerre 在世界上首次提出房颤来源于肺静脉的理论，之后又创造性地完成了房颤导管消融术，为房颤的机制研究以及治疗奠定了坚实的基础。目前，业界较为一致的观点认为多子波折返机制、局灶激动机制是参与房颤发生和维持的两种重要机制。房颤发生的电生理机制包括心房内存在折返发生的基质和入心大静脉等的异位激动触发作用两个方面。异位快速激动可引发单个或成对的房性早

3、搏、房性心动过速或心房扑动而触发房颤，并对房颤的维持起着驱动作用。心房有形成多个子波折返激动的异常基质存在，是房颤发作和维持的必要条件。心房重构及自主神经、体液因子等诸多因素亦参与。房颤的发生和维持，而遗传学的研究也为部分类型房颤的发生学提供了新的可能解读。“对于机制研究逐渐明晰，这样可让我们从根源上防治房颤。”黄从新教授如是说。技术突破 导管消融“领航未来”“导管消融治疗房颤虽然术式诸多可谓百花齐放，但肺静脉电隔离是阵发性房颤的主要消融终点，”黄从新教授提出，对于持续性和永久性房颤，在肺静脉电隔离基础上予以复合消融方可进一步提高成功率，而复合消融的策略还有待进一步探索和优化。业界有观点认为，

4、目前的房颤导管消融治疗在发展并稳定在相对成熟的治疗阶段后， 处于自身发展的平台期。究其未能继续高歌猛进的原因，除部分特发性肺静脉起源的房颤以外，房颤确切发生机制不明、病因学和相关因素高度复杂、个体化病例选择和成功率预测的困难、远期消融成功率仍不确定等都限制了房颤导管消融的进一步发展。也有许多老专家提出，目前，导管消融技术成熟的中心和经验丰富的医生还相对较少， 一个重要原因就是学习曲线很长，也是影响导管消融治疗房颤成功率的重要因素。“目前导管消融治疗房颤的成功率约为 70%，这是理想也是不理想的。”黄教授介绍，新技术不断发展将助力临床治疗，比如标测系统升级、新型消融导管和新技术的不断涌现。近年，

5、欧美房颤指南不断更新，房颤导管消融治疗的适应证可谓不断升级。首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授建议，对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融在选择性患者中可以作为一线治疗；对于存在心衰和（或）左室射血分数减少的症状性房颤患者，导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗，但其主要症状和（或）心衰应与房颤相关。药物研发 抗心律失常药物“艰难跋涉”有关节律控制和室率控制两种治疗策略孰优孰劣争论了十多年，争论的焦点并非是窦性心律和房颤两种心律孰优孰劣，而关键问题是能否找到一种安全、有效使患者长期维持窦性心律的方法。四

6、川大学附属华西医院黄德嘉教授指出，房颤患者通常合并多种疾病，而采用多种药物治疗之后必然存在药物相互作用等问题。房颤本身也是进展性疾病，易复发并演变成持续性或永久性房颤，且 20%33% 的房颤患者发作时并无症状。房颤治疗的目的不应仅仅限于症状改善，而应强调减少心血管事件、降低死亡率。治疗的主要目的是有效维持窦性心律， 而治疗本身的不良反应很少，患者的生活质量有所改善。马长生教授介绍，2012 年美国心脏病学会杂志发表的一篇文章指出，类抗心律失常药物目前被认为是安全的，但事实并非如此，因为该类药物增加房颤死亡率和住院率。2013 年，发表在欧洲心脏杂志的一项研究显示，地高辛增加了房颤患者全因死亡

7、率。显然，抗心律失常药物正处在困境中。黄德嘉教授强调，药物维持窦性心律存在诸多问题，如药物可致室性心律失常、增加患者死亡率、导致心动过缓、器官不良反应、房颤复发率高，以及复发时无症状等。“目前， 很多知名药企均停止了对于抗心律失常药物的研发，究其原因，主要是对于抗心律失常药物机制研究前景不乐观。”遗憾的是，半个世纪以来，人们一直在努力发掘新的抗心律失常药物，但近二十年的研发可谓举步艰难。目前尚无大系列的临床试验评价药物复律的疗效和安全性。小规模临床试验发现，某些类和类抗心律失常药物可有效转复房颤。转复房颤的常用的药物包括胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。近年，决奈达隆应运而生，欧洲药品管

8、理局更新其禁忌证是血液动力学不稳定、心衰病史或左室功能障碍，且不建议决奈达隆与地高辛合用； 少数患者出现严重肝毒性，应监测肝功能；决奈达隆增加了达比加群酯的血药浓度，应避免二者合用。黄德嘉教授强调，在抗心律失常药物药物无重大突破的年代，千万不要忽视了老药的应用，选对患者和用对时机就能从中获益。血栓预防 药物、介入进展“相得益彰”虽然华法林的抗凝效果肯定，但该药也存在一些局限性：首先，不同个体的有效剂量变异幅度较大；其次，该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需要频繁监测凝血功能（inr），并根据 inr 及时调整药物剂量。阜外心血管病医院张澍教授强调， 房颤患者卒中预防的难度主要

9、集中于平衡抗栓与出血的风险。无疑，新型抗凝药物带来了曙光。该类药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节， 在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接 xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。新型口服抗凝药物在治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。血栓预防治疗的另一突破即经皮左心耳封堵术。张澍教授介绍，研究显示，经皮左心耳封堵术预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相近，但需要注意，手术并发症发生率尚高、技术复杂、需穿刺房间隔等，另外对于心脏功能有无影响还需长期观察。目前应用的器械包括 plaato、watchman 等。2012 年 欧洲心脏

10、病学学会指南推荐，经皮左心耳封堵术适用卒中高危且无法长期口服抗凝药物治疗的患者（ b，b）。2、聚焦前沿达比加群酯在华上市，“后华法林时代”到来？第十一届中国心房颤动论坛上，来自北京大学人民医院的郭继鸿教授介绍，2011 年新 英格兰医学杂志发表述评指出，华法林应用临床已经 50 余年了，随着达比加群酯等新型抗凝药物的研制，目前已进入“后华法林时代”。“我国进入后华法林时代比欧美延迟了 2 年， 但不算久。”郭继鸿教授说。达比加群酯（泰毕全）已于今年 5 月在中国批准上市，是首个在中国获得批准的新型口服抗凝药物，可用于非瓣膜性房颤预防脑卒中。达比加群酯的声名鹊起来源于房颤预后临床试验rely

11、研究，该研究的数据证明了达比加群酯的疗效和安全性。rely 国际指导委员会成员、阜外心血管病医院朱俊教授在房颤论坛介绍了亚洲人群亚组的结果，证实达比加群酯预防卒中和全身性栓塞的疗效在亚洲人群与全球一致，而较华法林降低大出血风险的优势更明显。达比加群酯进入中国市场是否就意味着中国后华法林时代的到来？在专家的眼中，对于中国而言，甚至连华法林的时代都未到来。有研究显示，我国仅不到 3% 的房颤患者接受了华法林抗凝治疗。原因是多方面的，其中有医生与患者认识上的不足和误区，也有药物自身的问题。比如剂量调整问题、华法林的治疗窗比较窄、剂量低达不到预期的效果、剂量高增加出血风险。华法林以前一直被作为老鼠药使

12、用，出血是华法林最常见的不良反应，大出血则有致死的危险。有人称，这就使得华法林治疗如同“走钢丝”，必须要小心翼翼保持抗凝和出血的平衡，才能平安到达治疗目标。“正因为如此，我们需要一个药物来取代华法林 50 年来占领的王牌地位。”大连医科大学附属第一医院的杨延宗教授介绍，目前欧美指南已推荐达比加群酯可替代华法林，用于阵发性或持续性非瓣膜性心房颤动，预防有卒中或全身性栓塞危险因素的患者。“但关于达比加群酯的应用范围不是随意无限扩大。”杨延宗教授指出，达比加群酯在年龄 65 岁以上的老年人和既往有栓塞史者获益最大，包括有短暂性脑缺血发作、卒中或外周动脉栓塞，但达比加群酯不宜用于风湿性心脏瓣膜病患者（

13、特别是二尖瓣狭窄）和有人工心脏瓣膜的患者。达比加群酯也禁用于重度肾功能损害（肌酐清除率 30 ml/min）的患者，出血高危者也不建议使用达比加群酯。北京安贞医院马长生教授透露，为让更多医生了解新型口服抗凝药物，进一步规范该药物的应用，学会正在制定达比加群酯专家共识，预计明年上半年发表。但马教授也指出， 达比加群酯等新型抗凝药物横空出世，可能会逐渐替代华法林的位置。但目前来看，华法林价格便宜，临床使用经验也很多，被完全替代不大可能。3、手术焦点房间隔缺损封堵术后房颤导管消融关键：天堑变通途疑难病例的手术转播一如既往地吸引了许多年轻医生，值得一提的是 1 例房间隔封堵术后行房颤导管消融病例顺利完

14、成。该病例的术者为北京安贞医院董建增教授及其团队，董教授指出，房间隔穿刺对房颤导管消融至关重要。而有关房缺封堵术后行房颤导管消融的报道较少，主要因为这类患者行房间隔穿刺的高风险及技术挑战。国外 santangeli 等曾在心腔内超声心动图的指导下在封堵器上直接穿刺，用逐级递增扩张鞘的方法实现左房入路。董建增教授介绍，本例患者封堵器直径虽然较大，但穿刺房间隔仍有一定的空间，所以术者选择通过封堵器边缘穿刺房间隔。由于并非穿刺的理想部位，术中导管操作存在较大难度，消融成功依赖诸多操作技巧。既往北京安贞医院曾对 1 例封堵器左、右面直径分别为 52 mm 和 46 mm 的持续性房颤患者行导管消融术，

15、封堵器几乎覆盖了整个房间隔，无法穿刺房间隔，最终术者在球囊扩张的辅助下直接穿刺封堵器成功并完成消融。马长生教授指出，房间隔是房颤导管消融电极进入左房的必经入路，特殊的解剖变异、外科或介入术后往往增加房间隔穿刺的难度。房间隔堵闭术后很多患者会出现房颤，这些房颤患者的导管消融过去曾被认为无法进行。近年来，北京安贞医院综合多种成熟技术，如下腔静脉造影技术、rao 房间隔穿刺点定位技术、球囊扩张技术等，使天堑变通途，安全、顺利地对这些患者进行了房颤导管消融术。马长生教授特别强调，房间隔封堵术后患者最短多长时间可以行导管消融术目前并没有很多的资料，北京安贞医院完成的此类消融术患者一般接受房间隔封堵术均在

16、 6 个月以上。“”“”at the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching position, i understand the importance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employee