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文档简介

1、附件3：聊城市大病保险特药使用申请及评估表姓 名性别年龄工作单位身份证号人员类别职工医保居民医保申请特药名称（商品名）联系电话定点医疗机构定点药店申请人签字（患者或监护人）：申请日期：年月日以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称 （商品名）特药使用 起始时间年月日医疗机构意见治疗方案：特药用法用量：责任医师签字（章）：医院医保办盖章：年月日审核机构意见审核人：商业保险机构盖章：年 月曰审核人：医保经办机构盖章：年 月曰注：1.本表一式四份，医保经办机构、承办商业保险机构、协议医疗机构、患者各一份；2.患者申请需提供的材料：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测

2、报告（如需 基因检测）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。附件4:聊城市离休人员特药使用申请及评估表姓 名性别年龄工作单位身份证号申请特药名称（商品名）联系电话定点医疗机构定点药店申请人签字（患者或监护人）：申请日期：年月日以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年月日特药名称 （商品名）特药使用 起始时间年月日医疗机构意见治疗方案：特药用法用量：责任医师签字（章）：医院医保办盖章：年月日审核机构审核人:医保经办机构盖章:意见年 月 日注：1.本表一式三份，医保经办机构、协议医疗机构、患者各一份；2.患者申请需提供的材料： 有效身份证件及相关医疗文书， 包括诊断证明、基因检测报告（如需

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