胃的应用解剖

1、胃的应用解剖,解剖学教研室,胃是消化道的重要组成部分，亦是常见病如胃炎,胃溃疡,胃,癌等的好发部位据统计资料显示胃溃疡的发病率可达,15,25,且常导致严重的并发症，如出血,穿孔,梗阻和癌变等,一,胃的位置、形态与分部,一）位置,胃的位置常因体位、呼吸及胃,内容物多少而有变化。中等充,盈时，大部份位于左季肋区,小部份位于腹上区。胃贲门位,于,TV,10,左侧，幽门在,LV,1,下缘右,侧,胃容量,成人为,1500 ml,左右，新生儿为,30 ml,左右,二）形态与分部,贲门切迹,从外观看，有两口、两弯、两壁,1,贲门,TV10,或,11,左侧，胃,的近端与食管连接处，是胃的,入口。也是胃最固定

2、部位，向,上距中切牙,40-45cm,左右。其,左侧有贲门切迹,2,幽门：胃的远端连接十二指肠处,是胃的出口。在,LV,1,下缘右侧。若,胃充盈，幽门可向右移动,5cm,距,离切牙,60cm,3,胃小弯,凹向右上方，最低点明显转折,处称角切迹。钡餐检查时，角切迹,明显,4,胃大弯：大部份凸向左下方,1,胃大弯起始段与食管腹段之,间的夹角叫贲门切迹,2,胃的最高点，投影在左锁,骨中线与第,5,肋间隙之交点,3,胃的最低点，常位于脐平,面,角切迹,胃的分部,贲门部：贲门附近的胃部,按,胃底：临床称胃穹窿，放射学称胃泡,形,态,胃体：胃底与幽门部之间的胃部,幽门窦,幽门部,幽门管,按,消化部,胃底,

3、胃体,幽门窦近侧,功,能,排空部,幽门窦远侧,幽门管,Fundus of stomach,胃底,Cardiac par,t,贲门部,Body of stomach,胃体,Pyloric canal,幽门管,Pyloric antrum,幽门窦,Pyloric part,幽门部,按活体,X,线钡餐透视，可将胃分成,3,型,角型胃：胃的位置较高，呈牛角型，略呈横位，多位于,腹上部，胃大弯常在脐以上，胃角不明显，常见于矮胖体,型的人,钩型胃：呈丁字型，胃体垂直，胃角呈明显的鱼钩型,胃大弯下缘几乎与髂嵴同高。常见于中等体型的人,长胃：胃的张力较低,全胃几乎在中线左侧,胃体垂直呈水袋样，胃,大弯可达髂嵴

4、以下，常,见于体型瘦弱的人，女,性多见,二、胃壁的结构：分,4,层,1,粘膜层：柔软，血供丰富，活体呈橘红色，胃空虚时,有许多皱襞，沿胃小弯处有,4-5,条较恒定的皱襞，襞间的,沟称胃道,在食管与胃交界处的粘膜上，有一呈锯齿状,的环形线，称食管胃粘膜线，是胃镜时鉴别病,变位置的重要标志,幽门处的粘膜形成环形的皱襞，称,幽门瓣，突向十二指肠腔，可阻止胃,内容物进入十二指肠,2,粘膜下层：由疏松结缔组织构成，含丰富的血管、淋巴,管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作用,3,肌层：较厚，由外纵、中环内斜的,3,层平滑肌构成,外层纵肌在胃小弯、胃大弯处较厚,中层环形肌环绕胃的全部，在幽门处较厚称幽门括约

5、,肌（位于幽门瓣的深面），可延缓胃内容物排空和防止,肠内容物逆流的作用,内层的斜行肌分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用,4,浆膜层：位于胃的最外层,临床上常将肌层和浆膜层合称,浆肌层,三、胃的毗邻,毗邻,肝左叶,前,左,膈、肋膈窦、左肺下叶、左胸廓下,上部,部,两,面,侧,面,半,下部,腹前壁,右侧半,后,面,胃床,在胃的前方、肝左缘以下、脾上缘以前,左肋弓之间的区域称,Traubes space,胃泡,鼓音区,意义：正常时此区叩诊为鼓音，当肝左,叶、脾肿大或左肋膈窦积液时，该鼓音区缩,小或消失；脾破裂时为浊音,后方：隔网膜囊毗邻较多结构，共同构成一个浅凹,称“胃床,胃床的主要结构,胰、脾、左

6、肾、左肾上腺、十二指肠空肠曲、横,结肠及其系膜,上,左肾上腺、左肾上份、脾、膈,脾动脉,中,胰体、尾,横结肠系膜根,附着于十二指肠降部、胰与左肾前面,隔,网,膜,囊,下,十二指肠空肠曲、左肾盂、左肾下份,隔网膜囊,横结肠系膜,同左,左系膜窦,四、胃的网膜与韧带,1,大网膜,连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状,下垂，遮盖于横结肠及小肠前面,由,4,层腹膜折叠而成,前两层由胃的前后壁浆膜延续,而成，向下伸至脐平面或稍下,方，再向后返折，向上附着于横,结肠，形成后两层,在成人，前、后叶愈合，前叶,上部直接由胃大弯连至横结肠形,成胃结肠韧带,2,小网膜,肝门与胃小弯和十二指肠上部之,间的双层腹膜,左侧

7、部份叫肝胃韧带,右侧部份叫肝十二指肠韧带，左,前方有肝固有动脉，右前方有胆总,管，两者后方有肝门静脉,3,胃脾韧带,由胃大弯左侧连至脾门。其上,份内含胃短,A,下份含胃网膜左血,管,4,胃胰襞,由胃小弯靠近贲门侧向胰腺呈,弓形弯曲的腹后壁的腹膜皱襞,内有胃左,A,升段及迷走神经后干,的腹腔支,5,胃胰韧带,由胃幽门窦后壁至胰头、胰,颈的腹膜皱襞。施行胃切除时,需将此韧带切开，才能游离出幽,门及十二指肠上部,6,胃膈韧带,由胃底后面连至膈下,内有胃后,A,全胃切除时,需先切断此韧带，才能游,离贲门部和食管,五、胃的血管与淋巴,1,胃左,A,沿后腹膜壁层向左上，于胃胰,一,动脉：主要来自腹腔,A,

8、及其分支。主要有,7,条,襞内（升段）行至贲门，发出食,管支后转折向下（降段），在肝,胃韧带内沿胃小弯右行，与胃右,A,吻合形成小弯,A,弓,沿途分支供应小弯侧的胃壁。胃大部切除术时常,在第,1,2,胃壁分支间切断胃小弯,胃左动脉偶有副肝左动脉或肝固有动脉左支发出,2,胃右,A,自肝固有,A,发出，在小网膜内下降,至幽门上缘，于肝胃韧带内沿胃小,弯左行，与胃左,A,吻合成小弯,A,弓,3,胃网膜左,A,自脾,A,入脾门之前发出，在胃脾韧带,内行向右下，沿胃大弯在胃结肠韧带,内右行，与胃网膜右,A,吻合成大弯,A,弓,沿途分支供应大弯侧胃壁。在大弯中,点附近，分支间距较大，此处称“表,面乏血管区

9、,4,胃网膜右,A,发自胃十二指肠,A,从幽门下,缘在胃结肠韧带内沿胃大弯左,行，与胃网膜左,A,吻合,5,胃后,A,出现率,72,发自脾,A,中,1/3,段，沿后腹膜,壁层深面上行，于胃膈韧带内行,至胃底后壁。供应小弯侧胃后壁,上份,6,胃短,A,发自脾,A,约,2,5,支。在胃脾韧,带内行向右上，供应胃底的外侧半,胃短,A,与胃网膜左,A,第,1,胃支之间,为胃的“表面无血管区”，胃大部,切除术时，常在此处切断胃大弯,7,胃底支,左膈下动脉（发自腹主动脉或腹腔,动脉）发出胃底支，分布于贲门及胃,底内侧半,胃大部切除术的断胃标志,小弯侧：胃左动脉第,1,2,胃支之间,大弯侧,50,表面乏血管

10、区,75,表,面无血管区,二）胃的静脉：常与同名,A,伴行，均汇入肝门,V,胃左、右,V,肝门,V,胃后,V,胃短,V,胃网膜左,V,胃网膜右,V,肠系膜上,V,左肾,V,脾,V,胃底静脉支与左肾上腺,V,汇合,幽门前静脉：于幽门与十二指肠交界处前面上行，注,入胃右静脉。该静脉是辨认幽门的标志,三）胃的淋巴,胃的淋巴常回流至胃大、小,弯血管周围的淋巴结群，最后,汇入腹腔淋巴结,胃左、右淋巴结,胃网膜左、右淋巴结,贲门淋巴结,幽门上、下淋巴结,胰、脾淋巴结：沿脾动脉及,其分支分布,胃的淋巴回流,胃的淋巴引流是分区域进行的，一般将胃分为四个,区域。大弯侧以中点为界分为上份和下份。小弯侧以角,切迹为

11、界分为上大部份和下小部份,小弯侧,上大部份至胃左,LN,贲门,LN,下小部份至胃右,LN,幽门上,LN,肝,LN,大弯侧,上份至胃网膜左,LN,脾,LN,胰脾,LN,下份至胃网膜右,LN,幽门下,LN,六、胃的神经：有交感,N,副交感,N,和内脏传入,N,1,交感,N,来自,T,6,10,节段，经交感干和,内脏,N,至腹腔,N,节换元，节后纤,维沿腹腔动脉的分支至胃壁,作用：抑制胃的分泌和蠕动,增强幽门括约肌的张力，使胃,内,脏,神,经,血管收缩,2,副交感,N,节前纤维来自左、右迷走,N,左、右迷走,N,在食管胸段组合成前干和后干,前干,在贲门处分为肝支和胃前,N,肝支于小网膜内右行，参加肝

12、丛,入肝门。主要支配肝、胆道及十二,指肠,胃前,N,伴胃左动脉降段于小网膜内右行。主要分布,于胃底、胃体的前壁，管理胃酸分泌；其终末呈爪状,称前鸦爪，分配至幽门部的前壁，管理胃的排空,后干,于贲门处分为腹腔支和胃后,N,腹腔支于贲门平面发出，伴胃左,A,升段于胃胰襞内下行参加腹腔丛，随,腹主动脉分支至结肠左曲以前的消化,管道,胃后,N,沿胃小弯深面右行，伴胃左动,脉的分支至胃后壁；其终末呈爪状,称后鸦爪，分布于幽门部的后壁,迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配,胃腺与肌层，可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃,的运动,高选择性迷走神经切断术,方法：保留肝支、腹腔支及胃前,后神经的“鸦

13、爪”，切断胃前、后,神经的其它全部胃壁分支,意义：减少胃酸分泌，达到治,疗溃疡的目的。可保留胃的排空,功能，避免肝、胆、胰、肠的功能,障碍,3,内脏传入神经,胃的感觉神经纤维分别随交感、副,交感神经进入脊髓和延髓,胃的痛觉冲动主要随交感神经通过,腹腔丛、交感干传入,T,6-10,节段,胃的牵拉感及饥饿感则由迷走神经,传入延髓。胃手术时过度牵拉，强烈,刺激迷走神经，偶可致心跳骤停,七、胃大部切除术,一）手术指征,1,顽固性十二指肠溃疡,2,慢性胃溃疡,3,胃溃疡合并大量、持续或再次出血,4,胃溃疡合并疤痕性幽门梗阻,5,胃溃疡合并急性穿孔,二）术式,根据胃肠道重建方式不同,分二类,1. Bill

14、roth,式（毕,式,1881,年,切,除,胃,组,织,的,2/3-4/5,胃残端（全口或半,口）直接与十二指肠吻合,2. Billroth,式（毕,式,1885,年。胃残端（全口或半,口）在结肠前或后与空肠吻合,三）各种术式的评价,1,Billroth,式,优点：操作简单。吻合后胃肠,道接近于正常解剖生理状态，术后,胃肠道功能紊乱等并发症较少,缺点：如果十二指肠有炎症,瘢痕、粘连时，操作技术常有困难,切除的范围有一定限制，术后易复,发,适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌,2,Billroth,式,优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力不致过大,术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠，所,以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合,缺点