小儿急诊麻醉常见问题胡智勇.ppt

1、内容,4,饱胃,1,2,3,水电解质失衡,感染性休克,气管异物,减少误吸的办法,快速气管插管将呼吸道完全控制 诱导到插管前由助手按压环状软骨 切忌使用不行气管插管的全身麻醉 喉罩也是禁忌 清醒后侧卧拔管,快速顺序插管(Rapid Sequence Intubation，RSI,定义：快速顺序插管是应用一种强效镇静剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者神志丧失和肌肉麻痹状态，60s内进行气管插管的方法,适 应 症 (Indication,Full stomach“饱胃” (尤其是急诊手术或者剖腹产手术需要全身麻醉). Gastric content aspiration risk 胃内容物反流风险

2、较大 (肥胖, 胃食管反流或者糖尿病,RSI: “7 Ps,P = Preparation （准备） P = Preoxygenation （预给氧） P = Pretreatment （给药） P = Paralysis with induction（肌松） P = Protection （保护） P = Placement of the tube （插管） P = Post-Intubation management （插管后处理,RSI: Timeline,T 10 minutesPrepare T 5 minutesPreoxygenate T 3 minutesPretreat T

3、= 0Paralysis with induction T + 30 secondsProtection T + 45 secondsPlacement T + 90 secondsPost-Intubation management,Preparation,SOAP ME S Suction 吸痰管O Oxygen 氧气A Airway 气道(DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA, Combitube, Cricothyroidotomy Set) P Pharmacology 药品ME Monitoring equipmen 监测设备,Preoxygenation排

4、 氮 给 氧,Preoxygenated for a full three minutes 预给氧三分钟 Wash all of the nitrogen out of the lungs 排除肺内的氮气 Create a resevoir of O2 制造一个高氧的环境,Pretreat,Tailor inducing agent to specific needs Barbituates Etomidate Midazolam Ketamine Propofol,JUMP AHEAD,麻痺 (paralysis,司可林肌松可在30秒时起效，到45秒时可完全松弛 (1.5 mg/kg-2.0

5、 mg/kg) 罗库溴胺肌松通常在6090秒钟起效 (0.6 mg/kg,uscle relaxation 肌肉松弛,No positive pressure ventilation非正压通气,Important ! Risk reduction 降低风险 Passive regurgitation 被动反流 Gastric insufflation 胃内充气,Protection,Cricoid compression,Rapid Sequence induction （RSI) 呼吸机螺纹管连接支气管镜侧枝给氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入； 保留自主呼吸,Case 1,麻醉方案,

6、照片,硬支气管镜示意图 Storz硬支气管镜 经通气侧枝供氧,实例照片,Case 2,麻醉方案,麻醉诱导：咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg； 术者置入硬支气管镜后，将氧气接在支气管镜侧枝，氧流量8L/min； 麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg。 通气方式：自主呼吸,通气模式1,保留自主呼吸的麻醉： 优点：不干扰手术视野，手术过程保持持续通气； 缺点：麻醉深度较难控制，吸入麻醉造成环境污染和术者吸入麻醉药,Case 3,麻醉方案,麻醉诱导：瑞芬太尼1.5g/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg； 螺纹管接支气管镜侧枝，麻醉机呼吸回路给予手控间歇正压

7、通气，氧流量8L/min，频率1520次/分； 麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg； 通气方式：经硬支气管镜手控间歇正压通气,硬支气管镜示意图 Storz硬支气管镜 经通气侧枝控制通气供氧,通气模式2,硬支气管镜控制通气： 优点：麻醉深度和通气量均容易控制，较少发生气道痉挛，术后复苏快； 缺点：置入支气管镜时呼吸暂停，无法从容的插镜；钳取支气管深部异物时易发生单侧患肺通气； SpO2下降多发生于异物部位较深，时间较长，反复炎症，肉芽阻塞，患肺通气不良,通气方式的选择：经鼻插管手控喷射通气； 麻醉诱导：瑞芬太尼2g/kg、异丙酚3mg/ kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg； 细

8、吸痰管（1.5mm）经鼻腔插入气管，头端进入声门下3cm，尾端接手控喷射通气装置进行喷射通气，驱动压1.2bar，频率按需手控调节（30次/min）; 麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg,Case 3,麻醉方案,绿色：01bar，婴幼儿； 黄色：12.5bar，儿童； 橙色：2.56bar，成人,Manujet装置,通气模式3,喷射通气麻醉： 优点：通气不依赖于支气管镜，手术者插镜时间充裕；喷射导管可保证健侧肺持续通气；退出支气管镜，仍可控制呼吸；可反复插入支气管镜。 缺点: 过小婴儿，肺或胸廓顺应性差不适用；气压伤风险； 禁忌症：尖锐异物、已有气道损伤或气胸； 一岁以下患

9、者,麻醉方案,通气方式的选择：手控喷射通气+喷射通气 麻醉诱导：芬太尼2g/kg、异丙酚3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，经鼻插入喷射导管，连接Manujet 装置手控喷射通气，驱动压1.5bar，频率2535次/分； 置入硬支气管镜后，麻醉机呼吸回路连接支气管镜侧枝，氧流量8L/min； 术中按需给予手控喷射通气或经侧枝控制通气； 麻醉维持：异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1mg/kg,Case 4,通气模式联合通气,联合通气：手控喷射通气+喷射通气 麻醉方案：七氟醚吸入诱导，异丙酚+（瑞）芬太尼静脉维持,优点：根据需要选择最有效的通气方式，避免患肺通气；避免流出道受压时气压伤；退镜后气道管理方便安全,吸入麻醉和静脉麻醉哪个更好,sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia (VIMA) 27:930934,VIMA,诱导前8%七氟烷预充3分钟. 诱导： 8%七氟烷，氧气 5L/min 直