非st段抬高acs危险评估及治疗策略-课件

1、非ST段抬高ACS危险评估及治疗策略,急性冠状动脉综合症（ACS,Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579,ACS 是冠脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症,在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多,2014 AHA/AC

2、C Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS 非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS,STE ACS ST段抬高型 ACS,ACS病理基础: 血栓形成,斑块破

3、裂侵蚀,血小板 聚集,血小板 激活,血小板 粘附,血栓堵塞,ACS病理基础: 血小板的作用,ACS,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定性心绞痛,非ST段抬高 心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,心肌梗死,注：“+”为血清心肌标志物阳性,ACS的分类和命名,NSTE-ACS的早期识别与诊断,1、临床特点,静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级或级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS 级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛,加拿大心血管病分会（CCS）的心绞痛分级,2、体格检查,

4、绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断,3、心电图检查,静息心电图是诊断的重要方法。ST-T动态变化是最有诊断价值的表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化），发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病,对于症状显示

5、为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在10min之内行12导联ECG检查。 对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min行ECG检查 对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联 对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控,2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American Col

6、lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,4、心肌损伤标记物检测,cTn是明确诊断和危险分层的重要依据之一， 与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别,对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) 对于所有疑似ACS

7、的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) 对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况 运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS 对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NTpro-BNP评估风险,2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/America

8、n Heart Association Task Force on Practice Guidelines,3、影像学检查,UCG可发现缺血时LVEF减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。UCG对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值,1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等） （2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括： 肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等） 胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆

9、道疾病等） 肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变） 精神障碍 其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等,NSTE-ACS鉴别诊断,危险评估,TIMI 缺血积分,该系统包括7项指标，即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去7d内应用阿司匹林、严重心绞痛（24h内发作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心衰和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值,Anderson J L et al. Circulatio

10、n 2011;123:e426-e579,GRACE 缺血积分,Anderson J L et al. Circulation 2011;123:e426-e579,GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：//grace）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨,GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险,出血评分及风险分级,早期危险分层,治疗策略,起始治疗策略的选择：有创 vs. 保守策略,心肌血运重建可使患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方

11、法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性,一、侵入性策略（CAG/PCI,1. 高危患者：主张于症状发生最初72h内行诊断性CAG，然后根据病变情况作血运重建治疗（，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能减退（LVEF40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分。 对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（2h）（a，C）。对GRACE积分140合并多项其他高危因素（

12、例如cTnT或ST-T波变化）者，推荐早期（24h）侵入性策略（，A,2. 早期稳定患者：尽管对早期稳定患者行CAG的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早CAG或血运重建（，A）。对最初稳定的高危患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（a，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的患者，最初可考虑保守治疗（b，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（b，C,3. 低至中危患者：对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血评估（，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠

13、脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（，C）。急性患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI(,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估,4. 严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性CAG和血运重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性CAG和血运重建（，C,二、CABG,约10%患者需行CABG，常在内科治疗病情稳定数日后进行。血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同（，B）。LM或者

14、三支病变且LVEF50%者（尤其合并DM时），CABG后生存率获益优于PCI（，A）；二支病变且累及LDA近段伴LVEF50%或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（，B）。急诊手术时，需注意出血并发症,药物治疗,一、早期医院常规治疗推荐,氧气,硝酸酯类药物,无论是偶尔还是规律使用，硝酸酯类药物（包括单硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（西地那非、伐地那非等）同时服用，否则会导致血压急剧下降，引起猝死，因此是绝对禁忌,镇痛治疗,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂CCBs,

15、胆固醇治疗,二、抗栓治疗,抗栓不溶栓,抗血栓药包括：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶和rt-PA）。 抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反应差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。 研究表明NSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素

16、,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐,P2Y12抑制剂,GP IIb/IIIa抑制剂,非口服的抗凝和纤溶治疗,简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗,二级预防,A阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂 B降压、-受体阻滞剂 C戒烟、降低胆固醇 D合理饮食、控制糖尿病 E运动、教育,新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心

17、肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对2007版ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病例生理方面是连续的，其临床表现无异,2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart

18、 Association Task Force on Practice Guidelines,用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management） 疑似ACS的患者应该基于ACS可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。 对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行12导联心电图检查，在到达急诊的10分钟内评估缺血改变,所有出现与ACS相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I 或 T）水平，并在症状出现后3-6小时进行检测，以

19、确定这一指标的上升或下降模式。 没有下列任何情况的患者应该在首个24小时内口服受体阻滞剂：（1）心衰征象；（2）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；（4）其他受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期0.24s，II或III心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病,所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。 所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。接受冠脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。对于接受