冠心病好课件

1、第三篇 循环系统疾病,第七章,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD,1.掌握稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛的临床表现特点。 2.熟悉急性冠脉综合征的概念及病理机制；稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛的处理原则。 3.了解冠心病的病因、分型、发病机制及病理生理；隐匿型冠心病的处理原则。冠脉造影和冠心病介入治疗的适应症；ACEI、受体阻滞剂、他汀类、抗凝剂的应用。隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则,讲授目的和要求,课程安排,2学时：动脉粥样硬化 冠心病 心绞痛，急性冠脉综合征 2学时：心肌梗死 缺血

2、性心肌病,第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis,动脉粥样硬化（AS）是动脉硬化中最常见的类型。动脉硬化是一种非炎性、退行性和增生性病变，导致血管变硬、失去弹性和管腔缩小。常见的类型为：AS、动脉中层钙化和小动脉硬化,动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。 动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,病因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱氨酸、胰岛

3、素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质,脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型,中层平滑肌细胞 (收缩型,外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动

4、脉粥样硬化斑块,外膜,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾

5、病 缺血性肠病,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,临床表现,主动脉粥样硬化：A2亢进，收缩期杂音，收缩压升高，脉压宽，短促脉。X线：主动脉弓扭曲增宽，新月形钙化影。胸、腹主动脉瘤等。 冠动脉粥样硬化：心绞痛、心肌纤维化、心肌梗死。 脑动脉粥样硬化：眩晕、头痛、昏厥，出血、栓塞 脑萎缩、痴呆、记忆下降等。 肾动脉粥样硬化：高血压、肾萎缩、肾衰。 肢体动脉粥样硬化：间歇性跛行、凉、麻、足背动脉搏动减弱及坏疽,注意鉴别：主动脉AS引起的主动脉瘤与梅毒性主动脉炎引起的主动脉瘤及肿瘤,第二节 冠心病（coronary heart

6、 disease,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS,非ST段抬

7、高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI,急性冠脉综合征的病理机制,易损斑块 （不稳定斑块 软斑块,斑块内出血 斑块破裂,局部PLT聚集 血管发生痉挛,冠脉不完全或完全阻塞,ACS,心绞痛（angina pectoris,主要分为： 稳定型心绞痛（stable angina pectori

8、s） 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris,稳定型心绞痛（stable angina pectoris,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,临床表现（clinical manifestation,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂 内侧、左肩放射。 性质：压迫感、

9、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:记录24小时,显示活动和

10、症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 心脏超声：局限性室壁运动异常提示冠心病 冠状动脉双源CT或多排CT：诊断冠心病的新手段 冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准,双源CT心脏血管重建,前降支近段重度狭窄,前降支近段重度狭窄,冠脉造影,双源CT,右冠状动脉近端95狭窄,正常右冠,前降支中段重度狭窄,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静

11、息状态下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：程度更严重。 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病： 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。 -B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变

12、异型心绞痛首选,抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 介入治疗：PTCA再通 外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,CABG,不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统 称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛

13、相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增 加，程度加重、时限延长、诱发因素变化， 硝酸类药物难以缓解。 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定型心绞痛的防治,处理原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理: 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可

14、用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG,不属于冠心病主要危险因素的是 A. 吸烟 B. 高血压 C. 酗酒 D. 年龄 E. 高胆固醇血症,同步全真题,属于心电图负荷试验禁忌证的是 心电图ST段水平下降0.15mv 稳定型心绞痛行PTCA术后三天 无并发症的急性心肌梗死后一周 频发室性期前收缩 心房颤动患者,下列哪项不是稳定型心绞痛患者发作时的典型体征表现？ 血压下降 心率加快 第二心音分裂 出现第四心音奔马律 一过性心尖部收缩期杂音,下列哪一项检查对确诊冠心病心绞痛最有价值？ 超声心动图 动态心电图 心电图 踏车运动心电图负荷试验 运动核素心肌显像,变

15、异型心绞痛发作时,心电图改变为: A. 有关导联ST段降低 B. 有关导联ST段抬高,对应导联ST段降低 C. 有关导联原来倒置的T波变直立 D. 有关导联T波倒置 E. 有关导联T波低平,下列哪一种情况不属于硝苯地平的适应证 高血压危象 稳定型心绞痛 变异型心绞痛 心功能不全 不稳定型心绞痛,A.超声心动图 B.胸部X线片 C.冠状动脉造影 D.漂浮导管检查 E.心电图运动负荷试验 诊断冠心病最有价值的检查是: 诊断左心功能不全最有价值的检查是,C,D,男性,60岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部酸痛,有时在休息时也有发生.心电图未见异常,采集病史时应特别注意询问: 胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式 吸烟、饮酒史 冠心病家族史 近期心电图 超声心