肝癌患者围术期护理及其进展

1、肝癌患者围术期护理及其进展,1,简介（解剖及生理功能,2,定义、病因及分型,3,临床表现,4,辅助检查及诊断,5,治疗,6,护理,目,录,CONTENTS,难点,重点,重点,认 识 肝 脏,简介-肝脏的解剖,段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左内叶； 段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段；段：右前叶上段,简介-生理功能,1.分泌胆汁 2.代谢功能 3.凝血功能 4.解毒作用,5.吞噬或免疫作用 6.造血和调节血液循环 7.巨大的再生能力,全身各器官的原发癌或 肉瘤转移至肝脏所致（胃 、胆、胰、结直肠、卵巢、 子宫、乳腺、肺等,定义,原发性：指发生于肝细胞 与肝内胆管上皮

2、细胞的癌变,原发性肝癌,继发性肝癌,原发性肝癌,为我国常见恶性肿瘤之一。 死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌 。 以东南沿海地区为多见 高发于4049岁年龄组 男多于女,参考文献 原发性肝癌诊疗规范（2011版,流行病特点,陈万青，张思维，郑荣寿等，中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析，中国肿瘤，2013,1:2-12,病因,肝硬化,黄曲霉毒素,饮用水污染,遗传因素,其他,病毒性肝炎,原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。 丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一,分型,一） 大体形态分型 （1）块 状 型 （2） 结 节 型 （3） 弥 漫 型 （二）

3、 细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型,最多见,三） 大小分型 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm,分型,块状型 较少肝硬化，切除机会多。癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症,结节型 最常见。为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化,弥漫型 米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，

4、甚至反可缩小。患者 往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见,转移途径,Title,血行转移,直接浸润,淋巴转移,种植转移,邻近组织，如 隔肌、胸腔,肝门淋巴结， 锁骨上主动脉 旁、胰、脾,肝内转移 肝外转移,少见，腹膜、 横膈、盆腔,临床表现,晚期,亚临床肝癌 无明显症状,中期,早期,肝癌疼痛 消化道症状,全身症状 转移灶表现,持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛癌结节破裂时，剧痛，急腹症,1、肝区疼痛,食欲减退、腹胀、恶心、呕吐,2、消化道症状,伴癌综合征 发热 乏力、恶病质,3、全身症状,肺、胸膜、骨、颅内,4、转移灶表现,症状,临床表现症状,临床表现症状,伴癌综合征 系指原发性肝癌(phc)患者由于癌

5、肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。 常见：自发性低血糖；红细胞增多症 罕见：高血钙；高血脂；类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,肝肿大 黄疸 肝硬化征象 肝掌、蜘蛛痣,临床表现体征,临床表现并发症,肝癌结节破裂：占死因10%。 上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。 肝性脑病：占死因1/3。 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等,实验室和其他检查,1、肿瘤标记物的检测 2、影像学 超声显像 C

6、T MRI 肝动脉血管造影 3、肝穿刺活检,1、超声波检查,2 CT检查,3 MRI检查,诊断标准,临床诊断 （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的证据 （2）典型的HCC影像学特征: 肝脏占位直径2cm + CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝癌的特征， HCC； 肝脏占位直径为1-2cm + CT和MRI两项影像学检查都显示肝癌的特征诊断 HCC，(加强诊断的特异性)。 （ 3 ）血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高. 组织学诊断标准 活检阳性,鉴别诊断,1.继发性肝癌 AFP多阴性 CEA阳性 增强CT或DSA造影可见肿瘤血

7、管较少 2.肝血管瘤 CT造影剂“快进慢出” 3.活动性肝病 AFP与ALT同时升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌,肝癌的治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。 早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。 对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗,治疗,手术治疗 局部治疗 放射治疗 生物和免疫治疗 中医中药治疗,肝切除 肝移植,肝动脉栓塞化疗（TACE） 无水酒精注射（PEI）。 射频消融术 液氮冷冻疗法,手术切除,是目前根治原发性肝癌的最好方法 手术适应证： 心、肺和肾功能良好，能耐受手术者； 肝功能代偿良好，

8、出凝血时间正常; 无明显黄疸、腹水或远处转移者； 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉者; 经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，病变局限于肝的一侧者,Child-Pugh 评分,A级：56分 手术危险度小，预后最好； B级：79分 手术危险度中等； C级：10分 手术危险度较大，预后最差,指征,肝移植：效果不佳,肝功能属C级，或长期B级，经护肝治疗不能改善 肿瘤直径5cm，数目小于3个 无血管侵犯,指征,微波固化术,肝功能属C级，或长期B级，经护肝治疗不能改善 肿瘤直径6cm的单发结节，多发结节小于3个不能手术切除 肝癌术后复发,理论基础 肝

9、癌血供95来自肝动脉 正常肝组织血供25%-30%来自肝动脉，70-75%来自门静脉 肝动脉栓塞导致肝肿瘤血供减少90、缺血坏死 局部药物浓度可比全身浓度高达100-400倍 肝内化疗药物毒副作用降低,肝动脉化疗栓塞治疗（TACE,37,微波固化术,手术适应症 肝癌合并肝硬化 多发肝癌病灶 肝功能不良、全身状态差,护理 -加速康复护理,术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后康复的新学科缩短住院时间、降低术后并发症和医疗费用等方面有明显的优点,方法,优点,加速康复理念,万小琴 加快康复外科理念在肝癌患者围术期护理的效果观察 检验与临床医学 2012，（9,9

10、： 2235-2237,加速康复理念,加速康复护理术前,心理护理 介绍疾病相关知识 向患者讲解成功的案例，树立患者战胜疾病的信心 及时倾听患者主诉，及时予以疏导,加速康复护理术前,有效的术前准备 (1)积极术前准备，处理各项伴发疾病，保证营养。 (2)术前口服恒康正清，以清除肠内容物，术前4小时禁食 (3)术前不常规放置导尿管和鼻胃管，术后出现尿潴留时再保留导尿 (4)术前完善的健康宣教,倪春燕，杨芳，等。肝切除患者术前肠道准备必要性的比较研究，护理学报，2011,20（10）：74-76,完善的健康教育,完善的手术配合宣教,完善的活动宣教,完善肠道准备宣教,完善的疼痛指导,活动宣教,足背伸屈

11、运动,有效翻身及咳嗽,活动宣教,活动宣教,有效翻身及咳嗽,配合并协助医护人员评估疼痛情况，进行疼痛管理 了解疼痛评估工具的使用方法 选择适合自己的评估工具 熟练应用疼痛评估工具评估自我疼痛，主动向护士报告自己的疼痛程度,疼痛宣教,加速康复护理术中,精细肝切除,余继海、马金良、葛永胜 等.加速康复外科治疗手术切除肝癌患者的价值探讨。实用肝脏病杂志2010；13（5）：357-358,365,加速康复护理术后,严密观察患者病情 1 密切监测生命体征，如心率100次，血压低于90/60mmHg，面色苍白，大汗，及时处理。 2 氧气2-3升/分吸入，持续吸氧1-2天 3 密切观察引流液的性状及量,加速

12、康复护理术后,饮食护理 术后第一天试饮水，若无腹痛、腹胀等不适者 术后第二天进流质，以后逐渐过度到正常饮食,加速康复护理术后,活动指导 术后第一天坐起活动2次，时间1小时以上 术后第二天下床活动2次，步行30分钟 术后第三天下床活动4次，步行40分钟 术后第四天下床活动4次，步行六十分钟,Jones C,Kelliher L,Dickinson M,et al。Randomized clinicai trial on enhanced recovery versus stangdard care following open liver resection (J) .British Journ

13、al of surgery ,2013,100(8):1015-1024,加速康复护理术后,疼痛护理 精准个体化、多模式、预防性镇痛方案 静脉自控镇痛 在术后给予PCA联用帕瑞昔布40 mg，2次/d，连用3 d， 塞来昔布200 mg，2次d，连续57 d,周红，乔晓斐等 无痛病房规范化疼痛管理对行肝部分切除术肝癌患者术后疼痛控制的效果观察 实用肝脏病杂志2014；11（5）：646-648,加速康复护理术后,非药物止痛,加用弱阿片类药物,强阿片类,0-3分,3-6分,大于6 分,疼痛护理,加速康复护理术后,引流管护理 妥善固定，保持有效引流 每日更换，更换时注意无菌原则 密切观察引流颜色、

14、形状及量 腹腔双套管30毫升，复查B超无异常予以拔除,加速康复护理术后,补液护理 严格控制术后输液量(2500mUd)， 术后常规静脉滴注人血白蛋白(10-20Gd) 围手术期“限制性补液”的观念，维持有效循环血容 量、维持脏器的血供、保证氧的运输及维持电解质平 衡，避免间质水肿、避免降低肺顺应性、避免增加心 脏负荷、避免影响胃肠道功能，从而减少了术后并发 症的发生,首志雄，郑达武等，快速康复外科理念在肝癌肝切除术围手术期管理的临床价值。中华消化外科杂志，2014,13（6）：456-460,加速康复护理术后,并发症护理 、胆汁漏 （）观察腹腔引流液的性质。 （）保持引流通畅。 （）观察有无剧烈腹痛、发热、胆汁性腹膜炎的症状。 、低血糖 （）密切监测血糖变化，观察病人有无心悸出汗、乏力饥饿等症状。 （）输入葡萄糖时应做到持续均匀输入，防止引起血糖急剧上升或下降。 、癌肿破裂出血 、上消化道出血 、肝性脑病,健康教育,1、注意休