护理文书书写规范课件

1、护理部 2013年11月16日,护理文书书写规范,护理文书书写规范,一、临床护理文书概念和种类,临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。 临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域，护理文书范畴基本包括两类： （1）反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健

2、康教育单、护理知情同意书等。 （2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括 患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、 护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等护理文书,护理文书书写规范,二、临床护理文书的作用,护理文书的作用主要表现在以下几个方面： 1、反映患者病情发展和动态变化； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程； 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为； 5、提供医疗护理行为的法

3、律凭证，根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围； 6、体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床 护理技术规范的具体实施； 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理 质量依据，评价护士专业能力的依据,护理文书书写规范,三、临床护理文书书写的基本原则,1、符合卫生部病历书写基本规范及福建省病历书写规范的要求； 2、符合护理工作管理规范、临床护理技术规范等； 3、有利于保护医患双方合法啊权益，减少医疗纠纷； 4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态、不重复记录； 5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； 6、体现护理行

4、为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平； 7、调整护理文书书写的时间，护理记录不是交接班记录， 书写应体现“实时性”； 8、调整护理文书书写的场所和方式，在哪里工作就在哪里记录,护理文书书写规范,三、临床护理文书书写的基本原则,9、护理文书的书写要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的护理工作模式； 10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责； 11、健全临床护理文书书写和管理制度； 12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进,护理文书书写规范,四、临床护理文书书写的基本要求,1、护理文书的书写应当客

5、观、真实、准确、及时、完整； 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 3、护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字； 4、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认； 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； 6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、 防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录 中注明起始时

6、间,护理文书书写规范,四、临床护理文书书写的基本要求,7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书； 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6h内及时据实补记,护理文书书写规范,五、体温单,一、眉栏及日期、日数、时间的填写 1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写格式为年月日，例如：20030110，转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭号，并写上转至的科室/床； 2、日期：第一页第一日填写格式为年月日，其余六天只填写日期； 如遇到新的月份，填写月日；遇到新的年度，填写年月日； 3、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院； 4

7、、手术或产后日数：红笔填写，次日开始记数，连续填写14天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为1/2； 5、时间：体温单绘制一般4h为一间隔，如261014 1822,护理文书书写规范,五、体温单,二、40横线以上的内容填写（用红笔填写） 在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占两格。 三、40 横线以下的内容填写 1、体温记录法 （1）体温每小格0.2（摄氏） （2）体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑（蓝）圆圈表示肛温

8、。 （3）相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，若体温在粗线 上连接。 （4）物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并 用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次 再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取 降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将 体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。 （5）如体温低于35 ，则在35 以下用黑（蓝）笔写“体温不升,护理文书书写规范,五、体温单,6）患者体温单突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母“v”表示核实; （7）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在3435 之间用黑（

9、蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接； 2.脉搏记录法 （1）脉搏记录每小格表示4次; （2）红圆点表示脉搏率（次/min），红圆圈表示心率（次/min)； （3）相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏在粗线上则不必连接； （4）脉搏率与其他体征重叠时的表示法: 脉搏率与体温重叠时，用黑（蓝）叉外画红圆圈的符号 表示；脉搏与肛温重叠时，用黑（蓝）圆圈内画红圆点 的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑（蓝）圆点外 画红圆圈的符号表示; 5）脉搏（短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测 心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点,护理文书书写规范,五、体温单,表示

10、脉搏，两者之间头尾用红线相连。 3.呼吸记录法 （1）呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录； （2）呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 （3）人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35 以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸” （四）下栏内容的填写 （1）下栏内容包括：总入腋量、排出量大便（次/24h）、尿量（ml/24h）、其它、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试、 其它等； （2）下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余均用 黑（蓝）笔填写，因已注明单位，只填写数字即可,护理文书书写规范,五、体温单,3）总入腋量、排

11、出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排除液类型。每24h统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确； （4）尿量记录法:如为导尿，尿量则以“ml/c”（catheterrization,简称c）记录之。小便失禁时用“*”符号表示； （5）大便记录法：大便每24h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“*”记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记录单内”内； 灌肠后排便

12、的记录方法： 1）灌肠后排便1次。记录为：1/e（enema,简称e,护理文书书写规范,五、体温单,2）灌肠后无大便，记录为：0/e； 3）灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为12/E； 4）清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E; （6）血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录； （7）其它：根据医嘱或病情需要可将24h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记录其它栏内； （8）住院周数：用阿拉伯数字填写,护理文书书写规范,六、护理记录单,护理记录是护士对住院患者在整个住院期

13、间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。包括:患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用文字式和表格式两种，各医院或各专科可根据情况予以选用。 （一）护理记录书写内容 1.首次护理记录 首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单上”上。应在患者入院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点 等,护理文书书写规范,六、护理记录单,2.病程护理记录 病

14、程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施和分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。 3.查房、会诊护理记录 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病情危重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名,护理文书书写规范,六、护理记录单,4.手术护理记录 （1）术前护理记录：重

15、点记录对病情的观察，术前准备与核对情况（见本章第六节“术前准备单”），术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况。术前用药和特殊病情变化等。 （2）术后护理记录单：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。 5.其它各种特殊情况的护理记录 如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照【病历书写 基本规范（试行）（卫医发2002190号）中病程记录 的相关部分,护理文书书写规

16、范,六、护理记录单,6、出院护理记录 出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括:入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。各级医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导”单页。 （二）护理记录书写要求 1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记录。 2、护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到患者身边，护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性。护士以手写的方式完成护理记录。 3、护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任 护士负责，并为其提供责任护理的患者，每一个责任护士 每班负

17、责管理其患者所有护理工作，包括病情观察与评估,护理文书书写规范,六、护理记录单,治疗、生活照顾、护理文书记录等。 4、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。 5、护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。 6、病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取多的护理措施和效果。 7、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。 8、护理记录单融合原“一般患者护理记录”和

18、“危重患者护理记录”， 因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换，但入住 ICU的患者记录，应用（危重患者）记录,护理文书书写规范,六、护理记录单,9、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。 10、日间、夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。 11、“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制,护理文书书写规范,七、医嘱执行单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间在24h以上，医师注明停止日期和时间后失效。长期备用医嘱（prn）有效期也在24h以上，医师注明停止日期和时间后失效。临时医嘱是医师根据

19、病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药，有效期在24h之内。临时医嘱只限执行一次。 1、书写说明 （1）医嘱由医师直接写入医嘱单或录入医嘱单的电子文本。 （2）处理医嘱。打印或转抄出医嘱执行单，医嘱单上签署处理时间和姓名。医嘱执行单须经第二人核对后方可执行。核对人在医嘱执行单相应位置上签署姓名（各医院可按各自医院具体情况设计医嘱执行单样式）。 （3）护士执行医嘱。执行医嘱后在医嘱执行单上签署执行 时间和执行人姓名,护理文书书写规范,七、医嘱执行单,4）要求立即执行的“st”临时医嘱，需在15min内执行。 （5）临时备用医嘱（sos医嘱）仅在12h内有效，过期尚未执行则失效，由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 （6）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（-）”，同时将结果记录在体温单上。 （7）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，医师应当立即据实补录医嘱，护士即刻补签名，注明执行时间。 （8）医嘱单随病历归档，医嘱执行单另行保留至少一年,护理文书书写规范,八、病房护理交班志,病房护理交班志是值班护理人员对本病区患者动态的记录以及对重点交接班