试谈肾脏疾病的实验室检查(ppt 62页).ppt

1、15.02.2021,1,肾脏疾病的实验室检查,15.02.2021,2,概述 1、肾功能检查的目的 2、肾单位的组成 3、肾脏的生理功能,15.02.2021,3,1、肾功能检查的目的,了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。 动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后,15.02.2021,4,2、肾单位的组成 肾小球 肾小体 球囊 肾 远端小管 远曲小管 远曲小管髓袢粗段 集合管 髓袢细段 远曲小管髓袢细段 近曲小管髓袢细段 近端小管 近曲小管 近曲小管髓袢粗段,15.02.2021,5,3、肾脏的生理功能,排泄功能：排泄水、

2、代谢产物和废物 调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能：肾素 促红细胞生成素 前列腺素 1，25-二羟骨化醇等,15.02.2021,6,肾功能检查包括,1）肾小球滤过功能检查 2）肾小管重吸收功能检查 3）酸碱失衡试验 4）有效肾血浆流量测定 5）肾功能实验的定位,15.02.2021,7,第一节、肾小球功能检查,一、基本概念 1、肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）： a）概念：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量； b）作用：是反映肾小球滤过功能的客观指标； c）正常值：120160ml/min,15.02.2021,8,2、

3、肾清除率(renal clearance rate C,a）概念：指双肾于单位时间内（min）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。 b）作用：利用清除率可分别测定肾小球滤过率，肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用,15.02.2021,9,3、物质经肾排出的方式分为,1）、全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（GFR）。 （2）、全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR,15.02.2021,10,3、物质经肾排出的方式分为,3）、全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收

4、，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。 （4）、除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸，可作为肾血流量测定试剂,15.02.2021,11,二、肾小球滤过功能试验,1、内生肌酐清除率测定 2、血肌酐测定 3、血清尿素测定 4、血清尿酸测定 5、血2-微球蛋白,15.02.2021,12,1、内生肌酐清除率(Ccr)测定,1)来源：肌酐是肌酸的代谢产物，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐分子量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管

5、吸收，且排泌量很少,15.02.2021,13,2） Ccr概念,指肾在单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率,3） Ccr实验的作用： 反映肾小球滤过功能,15.02.2021,14,4）正常参考值： 成人：80120ml/min,15.02.2021,15,5） Ccr测定的临床意义,判断肾小球损害的敏感指标： 当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但由于肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标,15.02.2021,16,评估肾功能受损害程度,51 Ccr 70ml/min 轻度损害

6、 31 Ccr 50ml/min 中度损害 Ccr30ml/min 重度损害,15.02.2021,17,指导治疗,慢性肾衰竭时： Ccr3040ml/min ，应限制蛋白质的摄入； Ccr30ml/min，注意选择利尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效； Ccr10 ml/min应进行肾替代治疗，对袢利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应也极差。 调节用药剂量和决定用药时间间隔（由肾代谢或以肾排出的药物,15.02.2021,18,4）根据Ccr将肾功能进行分期,第1期（肾衰竭代偿期） 51Ccr80ml/min; 第2期（肾衰竭失代偿期） 20Ccr50ml/min; 第3期（肾衰竭期） 10 Ccr

7、 19ml/min; 第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期） Ccr10ml/min,15.02.2021,19,2、血清肌酐（serum creatinine Scr）测定,1）血清肌酐的组成： 由外源性肌酐和内源性肌酐两类组成。 2）血清肌酐的排泄途径和方式： 每天肌酐的生成量相当恒定，血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,15.02.2021,20,3）血中肌酐浓度升高的机制,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害，肾小球滤过率降低到临界点后（GFR下降到正常人的1/3时），血中肌酐浓度就会急剧上升,15.02.2021,2

8、1,4）正常参考值 血清和血浆肌酐： 男性 53106umol/L 女性 4497umol/L,15.02.2021,22,5）血清肌酐测定的临床意义,1）血肌酐增高：见于各种原因引起的肾小球功能减退 急性肾衰竭，血Cr明显的进行性的升高为器质性损害的指标，可伴少尿或无尿,15.02.2021,23,5）血清肌酐测定的临床意义,根据血Cr升高程度,可以对慢性肾衰竭进行分期： 血Cr178 umol/L， 失代偿期， 血Cr445umol/L， 肾衰竭期,15.02.2021,24,5）血清肌酐测定的临床意义,2）鉴别肾前性和肾实质性少尿 非肾因素，如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合症引起有效

9、血容量不足，肾血流量减少，血肌酐上升多不超过200 umol/L。 器质性肾衰竭血肌酐常超过200 umol/L,15.02.2021,25,5）血清肌酐测定的临床意义,3）Urea/Cr的临床意义：器质性肾衰竭， Urea/Cr 10:1。 （4）老年人、肌肉消瘦者Cr偏低，Cr升高提示肾功能减退。 （5）当血Cr明显升高时，肾小管肌酐Cr排泌增加，Ccr超过GFR，此时用甲氰咪胍抑制Cr分泌,15.02.2021,26,3、血清尿素（blood urea, Urea）测定,1)尿素来源： 蛋白质的代谢终产物； （2）血尿素的排泄途径和方式： 主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有少量排泌；

10、（3）临床检测血尿素的作用： 可以粗略地观察肾小球滤过功能,15.02.2021,27,3） Urea正常参考值 成人： 3.27.1mmol/L 婴儿、儿童： 1.86.5mmol/L,15.02.2021,28,3、 Urea的临床意义,Urea降低无显著意义，血尿素升高见于： （1）器质性肾功能损害； 各种原因引起的慢性肾衰竭； 急性肾衰竭，GFR下降至50%时Urea才升高,15.02.2021,29,3、 Urea的临床意义,2） BUN增高程度可以对慢性肾衰竭进行分期： 7.220.0mmol/L， 衰竭期,15.02.2021,30,3、 Urea的临床意义,3）肾前性少尿，Ur

11、ea升高，但Cr升高不明显，Urea/Cr 10:1,称为肾前性氮质血症。 （4）蛋白质分解或摄入过多， Urea升高，但Cr不升高 （5）肾衰竭透析充分性的指标,15.02.2021,31,4、血清尿酸(uric acid,UA)测定,1）来源：是体内嘌呤代谢的终产物，体内组织的核酸分解生成嘌呤核苷和嘌呤，嘌呤核苷和嘌呤经水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,15.02.2021,32,2） uric acid参考值 男性： 268488umol/L 女性： 178387umol/L,15.02.2021,33,3） UA测定的临床意义,血尿酸降低无显著意义，增高主要见于： （1）原发性高尿酸血症：

12、主要见于原发性痛风，由先天性酶缺乏或功能失调引起,15.02.2021,34,3） UA测定的临床意义,2）继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭； 白血病和肿瘤； 应用利尿剂，如噻嗪类； 长期禁食和糖尿病； 子痫,15.02.2021,35,六、血2-微球蛋白( 2-M)测定,1、概述：正常人血中2-微球蛋白测定（ 2-M）浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。 2、参考值：0.82.5mg/L， 平均约1.5mg/L,15.02.2021,36,3、临床意义,1)肾小球滤过功能下降， 2-M升高。 (2)体内有炎症或肿瘤时增高。 2-M检测不受年龄、性别、肌肉组织多

13、少的影响,15.02.2021,37,第二节 肾小管功能试验,肾脏浓缩和稀释功能实验 尿渗量测定 急性少尿的鉴别诊断指标,1、远端肾单位功能试验,15.02.2021,38,尿2-M测定 尿NAG测定 肾小管最大葡萄糖吸收实验,2、近端肾小管功能试验,15.02.2021,39,一、远端肾单位功能试验 肾脏浓缩和稀释功能实验,1、概述：肾浓缩和稀释功能主要在肾远端小管和集合管进行，在神经体液因素的调节下，肾远端小管和集合管通过对尿液的浓缩和稀释来实现对水平衡的调节。此实验是判断远端肾小管和集合管功能的较敏感指标,15.02.2021,40,2、参考值,24小时尿量为10002000ml； 12

14、小时夜尿量不应超过750ml； 最高尿比重1.020 昼尿量与夜尿量之比为34：1； 尿液最高比重与最低比重之差不应少于0.009,15.02.2021,41,3、临床意义,1）少尿加高比重见于血容量不足引起的肾前性少尿； （2）多尿（2500ml/24h），低比重尿，夜尿增多，或比 重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差,15.02.2021,42,二、远端肾单位功能试验尿渗量（urine osmol,Uosm）测定,1、概述：尿渗量反映尿内全部溶质的总数。测定尿渗量能更确切地反映肾浓缩稀释功能。 尿渗量测定不受微粒种类、分子量和微粒大小的影响,15.02.2021,43,2、参考值,正常

15、人禁饮后尿渗量为6001000mOsm/kgH2O, 平均为800mOsm/kgH2O 尿/血浆渗量比值为34.5：1,15.02.2021,44,3、临床意义 判断肾浓缩功能 一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性和肾性少尿,15.02.2021,45,四、近端肾小管功能实验尿2-M测定,1、概述：人体内2-M相当稳定，容易通过肾小球滤过，但99.9%由近曲小管以胞饮形式摄取，因此尿中极少,15.02.2021,46,2、参考值,尿中浓度0.2mg/L 或总量 370ug/24h,15.02.2021,47,3、临床意义,肾小管炎症或中毒引起肾小管病变； 某些药物对肾小管的损害； 鉴别上、下尿路感染

16、； 协助诊断恶性疾病,15.02.2021,48,五、近端肾小管功能实验尿NAG测定 1、概述：尿N-乙酰- -D 氨基葡萄糖酐酶（ -N-acetyglocosamidase, NAG）在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，是肾小管功能损害最敏感的指标之一。 2、参考值：尿液NAG18.5U/L,15.02.2021,49,3、临床意义： 尿NAG升高主要反映肾小管损伤，见于：缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎；肾移植排斥反应；慢性肾小球肾炎、高血压肾病、肾综等,15.02.2021,50,六、近端肾小管功能实验肾小管最大葡萄糖吸收实验 原理：葡萄糖从肾小球滤过后，在近曲小管几乎全部重吸收

17、。当血中葡萄糖浓度增加时，原尿中葡萄糖浓度超过近端小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中将有葡萄糖排出,15.02.2021,51,七、其它实验： 1、尿溶菌酶测定 2、尿1-M测定 3、尿氨基酸测定 4、肾小管对氨马尿酸最大排泌量测定,15.02.2021,52,第三节、酸碱失衡试验 一、概述：肾脏在机体酸碱平衡中的调节作用是：全部回收经肾小球滤出的HCO3-和肾小管上皮细胞分泌的H+与肾小管滤液中的NH3或HPO42-结合，形成NH4+或可滴定酸随尿排出,15.02.2021,53,1、二、酸碱失衡试验二氧化碳结合力测定 1、定义：二氧化碳结合力实际是指每升血浆中有多少mmol的二氧化碳来自

18、HCO3-。 2、正常参考值：2231mmol/L,15.02.2021,54,3、临床意义： （1）增高：代谢性碱中毒； 呼吸性酸中毒,15.02.2021,55,2）降低：代谢性酸中毒； 慢性呼吸性碱中毒时,15.02.2021,56,第四节、有效肾血浆流量（ERPF）测定 一、概述：血浆中某物质经过肾循环一分钟内可被完全清除，则该物质的血浆清除率等于肾一分钟内的血流量，即为流经肾的有效血浆流量,15.02.2021,57,二、检测方法：对氨马尿酸盐清除试验 1、概述：正常人血中对氨马尿酸可经肾小球滤过并经肾小管排泌，在肾小管不被重吸收,15.02.2021,58,2、参考值： ERPF ：600800ml/min RBF： 1200 1400ml/min 3、临床意义：反映血流动力学改变；协助诊断肾小管病变；观察早期排斥反应，判断移