第七章-住院患者营养风险筛查与评价ppt课件

1、第七章 住院患者的营养筛查和评价,1、概述 2、膳食调查 3、人体测量 4、临床检查 5、实验室检查 6、综合评价 7、营养不良,一、主要内容,住院患者营养支持流程决策图,是,住院患者营养筛查与评价的关系,评价：确定,筛查：确定,是否存在营养风险,是否有营养支持适应症,对要营养支持的患者制定个体化处方,营养不良的严重程度 包括轻、中、重度,目的：确定,一、住院患者的营养风险筛查,1、主要的筛查工具 营养风险筛查(NRS-2002) 2、营养风险筛查临床应用的意义,1）营养风险筛查(NRS-2002,营养风险筛查2002（NRS 2002）是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛

2、查工具，信度和效度已得到验证。 包括四个方面的评估内容 体质指数BMI 近期体重变化 膳食摄入情况 原发疾病对营养状态影响的严重程度,1）营养风险筛查(NRS-2002,1）营养风险筛查(NRS-2002,如果任何问题有“是“的回答, 直接进行下表的评估. 否: 所有问题, 患者需要在以后每周进行1次初步筛查。 如患者准备进行大型手术, 需要考虑采用预防性的营养治疗计划，这样可以减少营养不良的风险,1）营养风险筛查(NRS-2002,1）营养风险筛查(NRS-2002,1）营养风险筛查(NRS-2002,1）营养风险筛查(NRS-2002,1）营养风险筛查(NRS-2002,1）以评分是否达到

3、或大于3分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高. 2）应用适宜的筛选和评价方法可以确定营养不良的类型、程度并依据肝、肾、消化功能的承受力制订营养支持计划,2、营养风险筛查临床应用的意义,1、概念 指临床营养专业人员通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良的后果的危险性，并监测营养治疗的疗效,二、住院患者的营养状态评价,营养评价既有主观检查，也有客观检查，但没有任何单一的检查指标能够准确的反应患者的整体营养状况。目前为止，患者的营养状况评价还没有金标准 临床

4、上一般根据患者的疾病情况，结合营养调查结果进行综合评价,二、住院患者的营养状态评价,1）膳食调查为辅 2）人体测量为主 3）临床及实验室检查为主,营养状态评价方法,二、住院患者的营养状态评价,一、膳食调查,膳食摄入量的精确评估是必不可少的,一、膳食调查,膳食调查方法 询问法 称重法 查帐法 食物频数法 化学分析法等 在营养门诊时，常用的是询问法，一般常用膳食回顾法,一、膳食调查,一、膳食调查,膳食调查的资料整理和评价： 1、汇总计算平均每日各种营养素及能量的实际摄入量。 2、将调查结果与中国居民膳食营养素参考摄入量进行比较，并做出评价。 3、有针对性的计算出需要了解的某种营养素的数量和百分比,

5、二、人体测量,身高：身长 体重：标准体重、体重比、体重改变 体质指数：BMI 围度：上臂围、上臂肌围、上臂肌面积、胸围、腰围、 臀围、腰臀比 皮褶厚度：肱三头肌、肩胛下、腹部、髂骨上 握力：肌力,一、身高 1、一般急性或短期疾病与营养波动不会明显影响身高。 2、身高测量通常应用于正常人群营养状况评价。 3、临床住院患者，可以通过身高的测量，间接估算出基础代谢率,二、人体测量,二、体重 体重是营养评价中最简单、直接和常用的指标。尽管测量中影响因素较多，但体重的测量值仍是反映机体营养状况的直接参数。 临床意义：疾病情况下可反映机体合成代谢与分解代谢的状态。同时受机体水分的影响、肥胖和水肿患者长不能

6、反映真实体重和营养状况,二、人体测量,二、体重 巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失 使用利尿剂会造成体重丢失的假象 每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果,二、人体测量,标准体重也称为理想体重 Broca改良公式：标准体重（kg）=身高（cm）-105 平田公式：标准体重（kg） =身高（cm）-100*0.9,2、体重,2）体重比 实际体重与标准体重比：主要反应肌蛋白的消耗情况 =（实际体重-标准体重）同身高标准体重100% 评价标准 相当于标准体重10%为营养正常； 超过10%20%为超重； 20%为肥胖； -10%-20%为瘦弱； -20%为严重瘦弱,2、

7、体重,2）体重比 实际体重与平时体重比：能量营养状况的改变 =实际体重平时体重100% 评价标准 85%-95%提示轻度能量营养不良 75%-85%提示中度能量营养不良 小于75%提示重度能量营养不良,2、体重,3）体重丢失率 不同疾病对于体内脂肪和蛋白质消耗比例不同，因而体重丢失相同者，有的可能是蛋白质消耗较少，有的为蛋白质消耗多（特别是内脏蛋白质）。 从维持生命和修复功能而言，蛋白质的多少比体重改变更重要，所以不同类型营养不良的患者，相同体重的丢失对预后可产生不同影响,2、体重,3）体重丢失率 体重测量还应考虑其动态变化，其中体重变化的幅度与速度是两个关键因素。另外，还需考虑体重丢失的构成

8、 体重丢失率（,2、体重,体重丢失率评价标准,临床意义：若短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白30g/L，排除其它原因后，应考虑为严重的蛋白质能量营养不良,体重,17.018.4 轻度蛋白质能量营养不良 16.016.9 中度蛋白质能量营养不良 16.0 重度蛋白质能量营养不良,3、体质指数 BMI 体重(kg)身高（m） 我国成人BMI的评价标准,身高和体重完全相同的两个人的BMI是相同的，但他们的身体构成可能不同,上臂围 2 ）上臂肌围 3 ）上臂肌面积 4 ）胸围 5 ）腰围,4、围度,本身可反映营养状况，与体重密切相关。也可反映肌蛋白储存和消耗程度，是快速而简便的评价指标。 男性上

9、臂围平均为27.5cm，女性为25.8cm,上臂围,上臂围,通过测定上臂紧张围与上臂松弛围，计算二者的差值可反映肌肉的发育状况，一般差值越大说明肌肉发育程度越好. 反映体内肌蛋白量变化的良好指标，也可反映蛋白质的储存情况。 上臂肌围和血清蛋白含量密切相关，臂肌围可作为患者营养状况好转或恶化的指标,2)上臂肌围,男性上臂肌围平均为24.8cm ，女性为23.2cm 上臂肌围(cm)=上臂围(cm)-3.14皮褶厚度(cm,2)上臂肌围,常用于患者自身对照，可以是患者某一段时间肌蛋白的变化,3)上臂肌面积,反应胸廓大小和肌肉发育程度，是评价人体宽度和厚度具有代表性的指标，可反映身体形态和呼吸器官的

10、发育状况,4)胸围,4)胸围,测量方法： 被测者应站立，自然呼吸，测量者用软皮尺沿肩胛骨下角，向胸廓两侧胃一圈，前面沿乳头下缘，然后读数。 女孩青春发育期后乳房隆起，此时应以胸骨中线第4肋间高度为界线，从此处向后沿肩胛骨下缘围绕一圈为胸围。 测量时皮尺不能拉得太紧，只需轻轻接触皮肤即可,5)腰围,腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，也是临床上估计患者腹部脂肪是否过多的最简单和实用的指标，不仅可用于肥胖的最初评价，在治疗过程中际良好的参考指标,6)臀围,臀围的大小，不仅可以反映出人的体型特点，而且保持适当的臀围和腰围的适当比例关系，对成年人有重要意义,7)腰臀比,腰臀比测量的意义在于评价身体

11、脂肪的分布，进而可以预测被测者是否有患心脑血管疾病和糖尿病的危险。 脂肪堆积在腰腹部比堆积在大腿和臀部对身体的危害要大得多。腰腹部肥胖很容易导致糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中和高脂血症等疾病的发生,7)腰臀比,腰臀比的理想比值是： 男性为0.850.90，女性为0.750.80. 腰臀比=腰围（cm）/臀围（cm,皮褶厚度 人体脂肪大约有2/3储存在皮下，可推测全身的脂肪含量，临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，可间接反映机体能量的变化,5、皮褶厚度,5、皮褶厚度,5、皮褶厚度,肱三头肌皮褶厚度具体测量方法： 在左上臂背测中点，即肩峰至尺骨鹰嘴处的中点上约2cm处测量。 测量者立于被测者后方，使

12、被测者上肢自然下垂，测定者以左手拇指将皮肤连同皮下组织捏起，然后从拇指下测量1cm左右处皮褶厚度，应注意皮褶厚度计与上臂垂直,5、皮褶厚度,肩胛下皮褶厚度具体测量方法： 位于左肩胛下角下方2cm处。肩和腕不要用力，上肢自然下垂，用左手拇指及示指将肩胛下角皮肤连同皮下组织捏起呈皮褶，与水平呈45角测量,5、皮褶厚度,腹部皮褶厚度具体测量方法： 用左手拇指及示指将距脐左方1cm处皮肤连同皮下组织与正中线平行捏起呈皮褶，不要用力加压，在距拇指约1cm处皮肤褶皱根部用皮褶厚度计测量,肱三头肌皮褶厚度（TSF） 正常值成年男性 8.3cm，成年女性15.3cm,临床应用注意的问题 皮褶厚度的变化是进行性

13、的变化过程，短期内无论是否给予营养支持，变化不明显，营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶厚度测定值， 应与其他指标综合评价,5、皮褶厚度,握力是反映肌肉总体力量的一个指标。 评价受试者肌肉静力的最大力量状况，主要反应前臂和手臂肌肉的力量，可反映患者上肢肌力情况,6、握力,1、病史采集 a、膳食史（包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消 化障碍及热量与营养素摄入量等） b、已存在的病理与营养素影响因子（包括传染病、内 分泌疾病、慢性疾病，如肝硬化、肺病及肾功能衰竭） c、药物及治疗史（代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗 与化疗、利尿剂、泻药等) d、对食物过敏及不耐受性等,四、临床检查,2、体格

14、检查 a、恶病质 b、肌肉萎缩 c、毛发脱落 d、肝水肿 e、水肿或腹水 f、皮肤改变 g、维生素缺乏体征 h、必需氨基酸缺乏体征 i、常量及微量元素缺乏体征,四、临床检查,1、血浆蛋白质营养状况评价 血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。 常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等,五、实验室检查,1、血浆蛋白质营养状况评价 血浆蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。 常用的指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等,五、实验室检查,1）白蛋白临床意义： 持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白

15、质基质不足。 是判断蛋白质营养不良的可靠指标,1、血浆蛋白质营养状况评价,白蛋白做为营养评价指标的限制 急性反应期蛋白 受体液影响较大(如：脱水) 受肝脏功能影响较大 半衰期长(20 days) 是预测并发症和死亡率的良好预测指标。 如当血清ALB20g/L,患者的死亡率很高,1、血浆蛋白质营养状况评价,2）前白蛋白：肝脏合成，半衰期1.9天，快速转换 蛋白 影响前白蛋白的因素： 升高：脱水、慢性肾功能衰竭 降低：a）水肿、急性分解状态、外科手术后 b）严重感染 c）肝脏疾病、透析 d）甲状腺疾病,1、血浆蛋白质营养状况评价,前白蛋白临床意义： 前白蛋白分子量小，半衰期为1.9天，升高和降低更

16、为明显，比白蛋白能更加及时反映营养状况和能量状况。 临床上常作为反映近期膳食摄入状况的敏感指标。不适合做为严重应激状态下营养状态的评估,1、血浆蛋白质营养状况评价,前白蛋白临床意义,1、血浆蛋白质营养状况评价,1、血浆蛋白质营养状况评价,3）转铁蛋白：肝脏合成，半衰期8.8天 在高蛋白摄入下，转铁蛋白的血浆浓度上升较快。可反映营养治疗后，营养状态与免疫功能的恢复率。 该蛋白的改变较其他蛋白要快。 血清转铁蛋白可反映缺铁性贫血等疾病。 与营养状态相关性差。 仅做流行病学调查,1、血浆蛋白质营养状况评价,4 ) 视黄醇结合蛋白：肝脏合成半衰期1012小时 从肝脏转运维生素A至上皮组织，能特异性的与

17、视网膜上皮细胞结合，为视网膜提供维生素A。 是一项早期诊断营养不良的指标。 较白蛋白有更高的灵敏性,1、血浆蛋白质营养状况评价,5）纤维结合蛋白:肝脏合成 半衰期424小时 饥饿及应激时降低，恢复营养支持后可升高 反映营养状况较灵敏 作为肝功能评价指标，升高多见于急性肝炎,2、血浆氨基酸谱测定,在重度蛋白质能量营养不良时，血浆氨基酸谱会发生明显改变。一般总氨基酸值下降，必需氨基酸EAA比非必需氨基酸NEAA下降更明显。 正常 必需：非必需2.2 如果 必需：非必需1.8，说明存在中度以上营养不良,3、免疫功能,1）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，不作为营养 评定指数的可靠指标 2）皮肤迟发

18、性超敏反应（SDH） a、与营养不良相关，特别是细胞免疫功能判定的指标 b、测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原 常用抗原：SK-SDmumpsPHAOT C、与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差,4、维生素及微量元素,处于应激状态的危重患者，对维生素及微量元素的需要量明显增加,5、氮平衡,可反映摄入氮能否机体需要及体内蛋白质合成和分解代谢情况，有助于营养治疗效果判断，评价蛋白质营养状况的常用指标 氮的排出 a、尿氮，80% b、粪氮 c、体表丢失氮 氮平衡（NB）=摄入N-排出N,6、肌酐升高指数,1）肌酐的产生：肌肉组织生成，尿液排出，因此肌酐的排出水平和肌肉组织密切相关 2）CHI优点： a、肌酐生成量较恒定 b、运动及膳食对肌酐影响不大，故评价时 不必限制膳食蛋白 c、24h尿肌酐量与瘦体组织量一样 d、不受肝病及水肿的影响,6、肌酐升高指数,3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较 4） 90%：正常 80%90%：瘦体组织轻度缺乏 60%80% ：中度缺乏 60%：重度缺乏 5）CHI局限性： a、收集困难 b、受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响 c、缺乏标准,六、综合评价-主观全面评定SGA,六、综合评价-微型营养评定,1）人体测量：身高、体重、体重丧失 2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况 3）膳食问卷：食欲、食物数量