医科大学精品课件：24.盆腔炎症15

1、盆腔炎性疾病 Pelvic inflammatory disease,中山二院妇产科周晖,发病,Occurs in approximately 1 million U.S. women annually. Annual cost exceeds $4.2 billion. 85% of infection sexually active female of reproductive age,重要性,性传播疾病最重要也是最常见的并发症 4大急性下腹痛之一,internal genital organs of female （coronal plane,定义,PID指女性上生殖道及其周围组织的炎症

2、 子宫内膜炎endometritis 输卵管炎salpingitis 输卵管卵巢炎tubo-ovarian obscess 盆腔腹膜炎,病原体,内源性：包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓液有粪臭及气泡 外源性：性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支原体、病毒,感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延Pathway of Ascendant Infection 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径 沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径 经血循环传播 直接蔓延,8,Pathway of Ascendant Infection,Cervicitis,End

3、ometritis,Salpingitis/ oophoritis/ tubo-ovarian abscess,Peritonitis,Pathogenesis,高危因素,年龄 宫腔操作（妊娠、分娩史者、流产史） 下生殖道感染 性活动或卫生不良（初次性交年龄小于18岁、多个性伴 邻近器官炎症蔓延 慢性盆腔炎急性发作,急性盆腔炎病理,急性子宫内膜炎及子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis综合症,Fitz-Hugh-Curtis,临床表现,可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现 症状：下腹痛、发热、阴

4、道分泌物增多 严重：寒战、高热、头痛、食欲不振 腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻 脓肿：下腹包块及局部压迫刺激症状,14,PID Classification,Overt 40,Clinical Manifestations,体征,急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛及肌紧张病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失 妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫颈充血、水肿、穹窿触痛，子宫稍大，有压痛，活动受限 附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚,PID三联征,下腹痛 宫颈举痛 发热,PID诊断标准（CDC,基本标准 宫体及附件区压痛 宫颈触痛 附加标准 体温超过38.3 宫颈或阴道异常脓

5、性分泌 阴道分泌物涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病 奈瑟菌或衣 原体 红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高 特异标准 内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵管积水、输卵管卵巢肿块或盆腔积液 腹腔镜检查发现输卵管炎 (充血、水肿、脓性渗出,辅助检查,宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养、免疫荧光监测 剖腹探查或腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏,鉴别诊断,输卵管妊娠 卵巢囊肿蒂扭转或破裂（突发一侧下腹痛、附件区包块） 黄体破裂 急性阑尾炎(转移性右下腹痛、妇科检查,治疗,目的消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。 治疗原则药物治疗为主，必要时行手术治疗。 CDC的规范要求 （1）所有

6、的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染； （2）目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。混合感染为主，多采用联合用药,住院治疗,适应症：一般情况差，病情严重 或有盆腔腹膜炎、输卵管卵巢脓肿 抗生素治疗： （一）用头孢类抗生素加上多西环素或米诺环素或阿奇霉素加上甲硝唑；方案二是克林霉素加上氨基糖苷类抗生素，（CDC诊治方案） 支持疗法：卧床休息，半卧位，补充液体，纠正电解质紊乱,评估,72小时 评估项目：症状、体征 复查病原体 PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗,手术治疗指针,盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿

7、药物治疗无效，体温持续不降，中毒症状加重 病情好转，炎症控制，脓肿持续存在 脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、下腹拒按或中毒性休克,手术治疗原则,根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑 年轻患者保守性手术 年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除 盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓,盆腔炎后遗症 (sequelae of PID,26,Sequelae,Approximately 25% of women with a single episode of PID will experience sequelae, including ectopic pregnancy, infer

8、tility, or chronic pelvic pain. Tubal infertility occurs in 8% of women after 1 episode of PID, in 20% of women after 2 episodes, and in 50% of women after 3 episodes,Clinical Manifestations,病理,慢性子宫内膜炎 慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 慢性盆腔结缔组织炎,临床表现,慢性盆腔痛 （腹胀、腹痛和腰痛） 不孕及异位妊娠 2030 月经异常： 经量增多、月经失调、不规则出血 全身症

9、状：低热，疲倦，神经衰弱 体征：子宫增大、压痛，宫旁触到条索状输卵管，囊性肿物或宫旁肿物宫旁组织片状增厚,治疗,子宫内膜炎 ：抗生素，积脓行扩宫术 输卵管炎或输卵管卵巢炎：物理治疗：激光，超短波、微波促进血液循环。中药治疗或抗生素治疗。反复发作、严重盆腔痛、综合治疗无效者手术治疗 输卵管积水或囊肿：输卵管造口、开窗。囊肿切除,第二节 生殖器结核 genital tuberculosis,生殖器结核,由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称结核性盆腔炎 genital tuberculosis,发病,无症状不孕症，内膜活检结核占5 慢性输卵管炎510为结核性输卵管炎 肺结核尸检证明10合并生殖器

10、结核 发病率各地区间差异较大,传染途径,是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位肺、腹膜、肠结核 血行传播 最主要，感染肺部一年内 输卵管 子宫 卵巢 宫颈 直接蔓延 腹膜、肠结核 淋巴传播 较少见，消化道结核 性交传播 男性泌尿系结核,病理,输卵管结核 占女性生殖器结核的90100， 双侧居多,病理,内膜结核 占5080，常由输卵管结核蔓延而来，输卵管结核有半数同时有内膜结核。早期病变出现在宫腔两侧角，宫腔粘连变形，缩小 卵巢结核 占2030，通常仅有卵巢周围炎，侵犯深层较少 宫颈结核 占1020宫颈乳头状增生或溃疡,病理,盆腔腹膜结核 渗出型：腹膜及盆腔脏器表面布满灰黄色结节渗出物为草黄

11、色澄清液体 粘连型：腹膜增厚，与邻近脏器紧密粘连,临床表现,不孕：输卵管粘连或管腔阻塞，内膜结核妨碍着床 月经失调：早期内膜充血，经量过多，晚期月经稀少或闭经 下腹坠痛： 全身症状：发热、盗汗、乏力、食欲不振,体征,子宫活动受限 附件呈条索状或形状不规则肿块 合并腹膜结核，腹部有柔韧感或腹水,诊断,缺乏明显症状和体征，诊断易被忽略 详细询问病史 有无原发不孕、月经稀少或闭经、 有无低热、盗汗、腹水 有无结核病接触史或本人曾患肺结核， 肠结核等,辅助诊断方法,子宫内膜病理检查：诊断最可靠依据，经前1周或月经来潮6小时内诊刮，术前后预防性用药 X线检查：胸部、盆腔 子宫输卵管碘油造影：宫腔狭窄变形

12、、输卵管腔呈串珠状，细小僵直、盆腔钙化灶、碘油进入子宫一侧或两侧静脉从,辅助诊断方法,腹腔镜：观察有无粟粒结节、可疑部位活检、腹腔液结核菌培养 结核菌检查：经血、宫腔刮出物、腹腔液 涂片、结核菌培养、分子生物学方法、动物接种 结核菌素试验 其他：白细胞计数、血沉,治疗,抗结核药物治疗：早期、联合、规律、适量、全程原则 两阶段（巩固、强化）短疗程方案 支持治疗：休息、营养 手术治疗：盆腔包块药物治疗无效、内膜结核内膜广泛破坏者,小结,盆腔炎传播途径（4） 急性盆腔炎临床表现及诊断标准（基本、特异、附加） 盆腔炎后遗症临床表现,47,History,24岁女性，未婚，有性生活史. 阴道流血一月，下腹痛伴发热4天。 一月前因早孕外院行药物流产，术后阴道少量出血持续至今。 既往月经规律，量中，未生育，人流2次,Case Study,48,Physical E