《糖尿病最新进展》PPT课件

1、糖尿病若干进展 从临床到指南,安徽省立医院内分泌科 叶山东,主要内容,糖尿病流行病学 糖尿病诊断 糖尿病分型 糖尿病血糖控制现状及标准 抗糖尿病药物 糖尿病和高血压 糖尿病和抗血小板治疗,一、糖尿病流行病学,2型糖尿病在IDF所属国家中2000年患病率的分布,Diabetes, Atlas 2000,I.D.F. : 国际糖尿病联盟,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,69.9,59.3,0 10 20 30 40 50 60 70 80 （百万,25.4,17.4,11.5,7.0,10.8,6.9,10.3,6.9,8.1,6.1,7.6,4.4,7.4,IDF 07数据：糖尿病

2、患者人数TOP 10国家（2079岁患者,2007,2025,IDF web-site, /media,中国糖尿病患病率快速增加,我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,1 全国糖尿病防治协作组全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683. 2 全国糖尿病防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389. 3 王克安, 李天麟, 向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285. 4 李赢明, 饶克勤, 孔灵芝, 等

3、中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484. 5 Data on file,不同年龄和性别的DM患病率(20-70y,杨文英，全国糖尿病协作组 2008厦门,Yang W, Lu J, Weng J, et al. China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China,RESULTS,The ag

4、e-standardized prevalences of total diabetes (which included both previously diagnosed diabetes and previously undiagnosed diabetes) and prediabetes were 9.7% (10.6% among men and 8.8% among women) and 15.5% (16.1% among men and 14.9% among women), respectively, accounting for 92.4 million adults wi

5、th diabetes (50.2 million men and 42.2 million women) and 148.2 million adults with prediabetes (76.1 million men and 72.1 million women,The prevalence of diabetes increased with increasing age (3.2%, 11.5%, and 20.4% among persons who were 20 to 39, 40 to 59, and 60 years of age, respectively) and

6、with increasing weight (4.5%, 7.6%, 12.8%, and 18.5% among persons with a body-mass index the weight in kilograms divided by the square of the height in meters of 18.5, 18.5 to 24.9, 25.0 to 29.9, and 30.0,respectively,人类的进化,thousands of years,100 years,科技进步 健康退步,thousands of years,100 years,开飞机遛狗,F

7、at so ,1996年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和IGT患病率,29,22,31,3,15,34,22,30,4,10,NGT,IFG（6.1mmol/L,IGT,已诊断DM,新诊断DM,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890,n= 4,961,欧洲心脏调查发现：冠心病患者高血糖现象非常普遍,n=3,513,80% 的冠心病患者合并高血糖,3,3,欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率很高,人群比例 (,人群比例 (,欧洲心脏调查漏诊2/3

8、,中国心脏调查 漏诊80,我国糖尿病的流行特点,T2DM为主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他0.7% 患病率高低与年龄、肥胖、地区和经济收入等有关 缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，20岁以下2型糖尿病人数显著增加 增长速度更快，未诊断的糖尿病患者比例更高（达70%） BMI平均为24，低于白种人30,我国糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素 华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖尿病患病率大于10%。 环境因素 能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加 人口老年化 60岁以上人口超过10%。 其他：出生人口低体重？、精神压力,二、糖尿病的诊断,FPG (mmol/L,OGT

9、T 2h血糖 (mmol/L,7.0,7.8 11.1,5.6,糖尿病 (CH,空腹血糖受损（I-IFG,糖耐量低减 I-IGT,IGT+IFG,血糖正常 NGT,高血糖诊断标准,糖尿病(IPH,糖尿病(IFH,高血糖诊断名称,DM-diabetes mellitus(CH、IFH、IPH)： CH:complex hyperglycemia IFH-isolated fasting hyperglycemia； IPH-isolated postprandial hyperglycemia IGR(Impaired glucose regulation):I-IFG、I-IGT、IGT+IF

10、G: I-IFG-isolated impaired fasting glucose； IGT-impaired glucose tolerance； I-IGT-Isolated IGT; NGT:normal glucose tolerance 不同糖代谢状态，发病机制不完全相同，处理有别,IFG和IGT临床特点的主要区别,I-IFG I-IGT IFG+IGT 发生比例 较低 最高 较高 年龄 25岁达峰 随年龄增加65岁达峰 随年龄增加，55岁达峰 肥胖程度 与IGT相当 与IFG相当 在IGR中最高 高血压 增高 比IGF+IGT稍低 在IGR中最高 胰岛素抵抗部位 以肝脏为主 肌肉

11、脂肪为主 二者皆有 代谢综合征频率 已增高 比IFG高 在IGR中最高 预测糖尿病风险 有证据，较弱 较强 最强 预测心血管病风险 目前尚无证据 有证据 证据较多 干预方法 生活方式+MET 生活方式+GI 生活方式+MET 或TZD 或GI或TZD,HbA1c-专家推荐要点,对于无典型症状及随机血糖200mg/dl（11.1 mmol/L）的患者，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测。 HbA1c可用于糖尿病的诊断 与血糖检测相比，HbA1c检测有诸多优点。 当HbA1c6.5%时可诊断糖尿病，须重复一次HbA1c检测以证实诊断,专家推荐要点,症状典型的个体血糖水平200mg/dl（11.1 m

12、mol/L）时无须进行确证试验。 如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法,专家推荐要点：筛查,HbA1c可用于糖尿病高危人群的筛查，存在优势 糖尿病前期（IFG和IGT），这些临床状态不能反映风险的连续性，应当以HbA1c逐步代替血糖检测。 HbA1c6.0%但未达到糖尿病诊断阈值的患者应接受积极干预措施。以人群为基础的预防措施的HbA1c水平应当根据预防的性质、可利用的资源以及受影响人群的大小而制定,糖尿病诊断,1 HbA1c6.5%，并被证实 或 2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食8小时 或 3 OGTT试验2小时血糖11.1mmol/L （75g无水葡萄糖溶于水中） 或

13、 患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L 注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次,妊娠糖尿病的诊断,妊娠糖尿病高危妇女 曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史 所有妊娠妇女应在24-28周采取以下方法测定血糖 1）一步法：75gOGTT 2）两步法：先行50gOGTT，一小时后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT,妊娠糖尿病的诊断标准,75gOGTT 血糖(mmol/L) 血糖（mg/dl) 空腹 5.3 95 负荷后1小时 10.0 180 负荷后2小时 8.6 155 两个以上时间点值高于上述标准可诊断,分娩后6周复查OGTT：N

14、GTIGRDM,三、糖尿病分型,糖尿病分型,1型糖尿病 爆发性1型糖尿病：可能病毒感染导致B细胞破坏有关 青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介导 成人起病的1型糖尿病：免疫介导（器官特异性） 特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷 胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗 相对血糖升高而言，胰岛素缺乏是绝对的 特发型糖尿 分8各亚型 妊娠糖尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能） 混合型糖尿病？：胰岛素抵抗+胰岛B细胞自身免疫破坏,必要时淡化分型：根据病情决定治疗,1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病 2型糖尿

15、病 起病 急或较急，“三多一少” 不典型 年龄 多 30岁以下 多30岁以上 家族史 常无 常有 酮症 常见 不常见，多有诱因 胰岛素或C肽 低或缺乏 高或正常或低 自身抗体 ICA、GAD-Ab 阳性（偶见阳性） IA2：阳性 治疗 胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素 自身免疫病 常合并 无,以上鉴别特点均不是绝对的,四、血糖控制状况及标准,一）糖尿病的治疗原则和目的,治疗原则 全面控制（血糖、血压、血脂、抗血小板等） 综合治疗（五驾马车） 长期治疗 个体化：治疗方案个体化、血糖控制达标个体化 治疗目的 改善症状，保证生活质量 防治急慢性并发症，延长寿命 保证正常的生长发育,IDMPS 20

16、06 T2DM全球基线数据 2007 EASD 壁报交流,仅三分之一患者血糖（HbA1c7%） 血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%（68/3991,血糖控制现状,血压、血脂控制现状,美国/中国：仅1/3患者控制达标,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002,NHANES 19992000 (US)1,达到 HbA1C 6.5% 的患者 比例,6.5,6.5,C

17、ODIC(China)2,28,72,0,10,20,30,40,50,60,70,80,达到 HbA1C 7.0% 的患者 比例,7.0,7.0,37,63,0,10,20,30,40,50,60,70,美国2型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANES database Comparison of 1988-94 data to 1999-2000 data Assessment of 1800 subjects Diabetes medication use Glycemic control Treated to target Treated to 7% 1994 = 44.5% 2000

18、= 36.8,Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20,本院门诊部分病人血糖控制情况,我院本院门诊 300例患者FBG平均值为7.82.6mmol/L，P2hBG平均值为12.45.8mmol/L，HbA1c平均值为（7.31.9）%。其中HbA1C6.5%组115例，7.0%组155例,达标率分别

19、为38.3%和51.7,各种指南推荐血糖控制全面达标,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S41 3. AACE 2007. http:/ 4. 中糖尿病防治指南，2007,2008美国糖尿病学会HbA1c标准,7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。 6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。 适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知

20、的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。 血糖控制个体化,儿童及青少年糖尿病血糖控制标准,餐前 睡前 HbA1c 理由 0-6岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖 6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖风险高， 并发症风险低 13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有严重低血糖风险 考虑发育和精神健康 如无低血糖，建议达7.0%以下,Intensive glycemic control,Target: yes or no Management: yes Education Ad

21、justment Monitoring Earlier Intervention, Appropriate goal, Individualized management, Global risk factors management,The earlier, the better The longer, the better The nearly normal, the better The more smooth, the better,积极血糖控制的四要素,五、抗糖尿病药物 (anti-diabetic drugs,抗糖尿病药物的分类,按使用方法和途径分 口服抗糖尿病药物：SU、GI、M

22、ET、TZD等 胰岛素和GLP-1类似物 中药 按降血糖机制分 抗高血糖药物 降血糖药物 中药,抗高血糖药物（anti-hyperglycemic agents,包括：TZD、双胍类和糖苷酶抑制剂 特点：降低高BG，单独使用一般不导致低BG， 对血糖正常者无明显作用。存在某些心血管保护 作用。 适应证：一线用于肥胖或超重的2型糖尿病 可与降BG药物联合治疗2型或1型糖尿病 IGR的干预治疗 TZD和双胍类药物：PCOS、脂肪肝等 文献报告：TZD和Met应用可减少某些肿瘤发生的危险如 胰腺癌,降血糖药物（hypoglycemic agents,包括：胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、 苯甲酸衍 生物

23、和氨基酸衍生物）、胰岛素、GLP-1类似物和 DPP-IV抑制剂 特点：降低高BG，也可导致低BG，对血糖正常者 也有降低作用。主要通过增加体内胰岛素水平 发挥降血糖效果。 适应证：首选用于非肥胖2型糖尿病 与抗高血糖药物联合应用2型糖尿病 1型糖尿病(胰岛素,中药（Chinese drugs,有一定的降血糖作用，纯中药制剂单一应用一般不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗。 一些中成药联合有西药如消渴丸（含优降糖），也可致低血糖，应注意。 优势：防治糖尿病慢性并发症,1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性佳（4）同时降低FBG，PBG和HbA1C（5）无严重低血糖（6）不增

24、加体重（7）价格合理，效价比高使用口服药的注意要点（1）个体化（2）告之病人口服降糖药是非根治性（3）注意低血糖：胰岛素促泌剂,对口服抗糖尿病药的要求,二甲双胍,口服抗糖尿病药物,胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌 磺酰脲类（SU） 非磺酰脲类（苯甲酸衍生物） DPP-4抑制剂 噻唑烷二酮类（TZDs）：改善胰岛素抵抗 罗格列酮 吡格列酮 a-糖苷酶抑制剂(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖 伏格列波糖 双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 苯乙双胍 二甲双胍,又 称 抗 高 血 糖 药 物,降血糖药物,1)胰岛素促泌剂,磺脲类药物 第一代磺酰脲类 甲苯磺丁脲(D860), 氯磺丙脲 第二代磺酰脲

25、类 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 第三代磺酰脲类 格列美脲 非磺脲类药物 瑞格列奈 那格列奈 DPP-4抑制剂：磷酸西他列汀-抑制GLP-1的分解 促进胰岛素分泌，抑制食欲和降低胃蠕动,降血 糖的 强度 不同 效果 相似,一般不超过日最大量的2/3， 告知低血糖,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,KATP 通道开放,低葡萄糖状态,与代谢相关的分泌,依赖电压的 Ca2+ 通道关闭,ADP,ATP,70 mV,无胰岛素释放,胰腺 b细胞,Ca2,ATP,代谢,高葡萄糖状态,血糖依赖的胰岛素分泌模式,ADP,40 mV,胰岛素释放,胰腺 b细胞,SU阻断胰岛KATP通道,胰岛素促泌剂适

26、应证和注意事项,适应证 2型糖尿病的一线用药，首选非肥胖患者 可与其他几种抗糖尿病药物联合使用 注意事项 餐前服用 低血糖：尤其是长效制剂如优降糖（老年 人慎用），小剂量开始 剂量：不要超过每日最大剂量（一般为6片） 肾功能不全时可考虑：糖适平和瑞格列奈,2）双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: Ameri

27、can Diabetes Association:1994,二 甲 双 胍 适 应 证,2型糖尿病一线用药，尤其肥胖或超重者 1型糖尿病，用胰岛素治疗的血糖不 甚稳定，辅用二甲双胍，能够有助于稳定血糖，减少胰岛素量。 IGR(IFG、IGT、IFG+IGT）干预治疗 多囊卵巢综合征治疗（PCOS) 脂肪肝,用法,起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）；5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量, 早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高剂量后如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量 二甲双胍最大有效降糖剂量2000mg，日最大量不超过

28、3000mg。 剂型：普通片：餐后血糖较好，胃肠反应稍大 肠溶片：胃肠反应减少 缓释片： 对空腹血糖较好，胃肠反应较小 等剂量降血糖效果相似,二甲双胍副作用及禁忌症,最常见的为消化道反应 腹泻、恶性、呕吐、腹胀、厌食； 最重要的为乳酸性酸中毒,很少见 肝肾功能不全,缺氧、恶性肿瘤和妊娠禁 用，术前和应用造影剂前停用,二甲双胍伤肾乎？NO,3）糖苷酶抑制剂独特的作用机制,碳水化合物,十二指肠,空肠,回肠,无拜唐苹 使用拜唐苹,空肠,回肠,空肠,回肠,无拜唐苹,使用拜唐苹,碳水化合物吸收,碳水化合物,糖尿病病程（年,IGT = 糖耐量异常,肥胖 IGT* 糖尿病 症状性高血糖,细胞 功能 (,15

29、,0 5 10 15 20 25 30,血浆葡萄糖 (mg/dL,胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,餐后血糖,250 200 150 100 50 0,350 300 250 200 150 100 50,10,5,餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特征T2DM首先出现餐后高血糖,欧洲/中国心脏调查：仅查FPG糖尿病的漏诊率很高,人群比例 (,人群比例 (,欧洲心脏调查漏诊2/3,中国心脏调查 漏诊80,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594,n=6,817,DECODA研究,心血管死亡风险增加与餐后高血糖有关,多项研究证实：与空腹血糖相比，餐后

30、高血糖与心血管危险关系更为密切,DECODE研究 19991,太平洋和印度洋研究 19992,Funagata研究 19993,Whitehall,Paris 和Helsinki研究 19984,糖尿病干预研究（DIS）19965,RanchoBernardo研究 19986,餐后高血糖,檀香山心脏研究 19877,心血管 死亡,DECODA研究 20041,135 mg/dl,135 mg/dl,HbA,1c,7.8 ,HbA,1c,7.8 ,Time,餐后血糖带来的波动HbA1c HbA1c,血糖波动幅度的增加，加重T2DM心血管死亡危险,Muggeo, M. et al. Circula

31、tion. 1997;96:1750-1754.,FPG-CV与T2DM患者心血管死亡危险正相关,餐后高血糖加重血糖波动，增加心血管危险,Q.Qiao, et al. Diabetologia (2003) 46Suppl1:M17M21,单纯餐后高血糖较混合性高血糖、单纯空腹血糖受损，更能增加心血管死亡率,DCCT和UKPDS研究表明：强化血糖控制与低血糖发生增加相关,UKPDS(2型糖尿病,1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853,DCCT (

32、1型糖尿病,高血糖,低血糖,高,低,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910,凡是促泌剂，必然伴发低血糖风险,Drugs. 2001; 61(11):1625-60,随治疗时间延长，胰岛素治疗的2型糖尿病的低血糖发生率显著增加,Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰岛素治疗时间,n=147,n=39,n=29,餐后高血糖两大特点,餐后高血糖

33、,慢性持续升高,急性血糖波动,减轻血糖波动的最佳方法是：降低餐后高血糖的同时减少低血糖的发生,动态血糖监测:拜唐苹3x50mg/日治疗7周,Zick, Acarbose Fibel 2001,Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,拜唐苹单用减轻血糖波动,拜唐苹预混胰岛素30/70 降低餐后高血糖，减少血糖波动,拜唐苹与胰岛素合用可减少低血糖发生,实用临床医学 2004;5:7-9,拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌,拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab. 2002

34、Jun;15(3):143-51,拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较,拜唐苹不仅降低餐后血糖也显著降低HbA1c与空腹血糖,2.3,1.5,HbA1c 的变化 (,1.1,空腹血糖,餐后血糖,0,0.5,1.0,1.5,0,1.0,2.0,3.0,4.0,血糖水平的变化 (mmol/L,HbA1C,1.Hara T, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-646. 2.Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:15475.,1,2,3,Adapted from Mertes G. Diabetes R

35、es and Clin Pract 2001;52:193204,HbA1c (,5,6,7,8,9,10,11,5.6,8.4,11.1,14.0,16.8,血糖 (mmol/L,HbA1c,餐后2小时血糖 空腹血糖,拜唐苹长期控制血糖有效,n = 1,954,小 结,餐后血糖升高是糖代谢异常的早期特点 餐后血糖有两个重要特点： 慢性持续升高：人一生中2/3的时间处于餐后状态 急性波动：餐后血糖较空腹血糖更具有波动的特点 拜唐苹针对餐后血糖的特点 减少血糖波动，有助血糖控制安全达标 拜唐苹有效降低餐后血糖，改善HbA1c水平,用法和副作用,用法 阿卡波糖: 50mg300mg/d，23次/d

36、。进餐时服用，嚼碎。 付格列波糖：0.2mg0.6mg/日，分次口服，小剂量开始 副作用 腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；经数周后即减轻、消失。 单独用不引起低血糖；如与其他降糖药或胰岛素联合应用发生低血糖时，应给予葡萄糖治疗，其他糖类恢复慢,极少吸收入血,仅12的活性制剂经肠道吸收入血 几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小 轻、中度肾损伤的患者无需调整剂量 与其他药物的相互作用较少,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes

37、 Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40,TZD,TZD,4)TZD的主要作用位点,噻唑烷二酮的适应证,适应症 2型糖尿病，肥胖以胰岛素抵抗为主 单独应用 联合应用；TZDs+SU， TZDs+Met, TZDs+Acar, TZDs+胰岛素 IGR、脂肪肝（非酒精性） 多囊卵巢综合征,药物：罗格列酮，吡格列酮 特点：降糖稳定持久，可降低并发症 风险，尤其是微血管并发症,噻唑烷二酮注意事项,注意事项 不宜单用于18岁的2型糖尿病 活动性肝病，ALT高于上限2.5倍不用 水肿患者慎用 心功能不全3 4级患者不用； 联合用药时，有低血糖风险，注意减量； 肾功能不全者

38、，老年，无需调整剂量，注意水钠潴留 可能导致绝经期前伴胰岛素抵抗患者排卵，注意避孕 过敏者不用,五）GLP-1类似物,肠促胰岛素的生理功能,肠促胰岛素: 是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应 进食后由小肠内分泌细胞分泌 帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应 肠促胰岛素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60左右 肠促胰岛素分泌效应受损（GlP和GLP-1分泌减少）是导致2型糖尿病发病的一个重要原因,肠促胰岛素-GLP-1,胰高糖素样肽1 (GLP-1) 主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌 作用于体内多个部位: 胰腺 细胞和 细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏

39、等 其作用是通过特异受体介导的 体内分泌的GLP-1可被DPP-IV（二肽酰酶4）所迅速降解并由肾清除。GLP-1半衰期仅为12分钟,Neuroprotection Appetite,Intestine,GLP-1,Stomach,Brain,Muscle,Adipose tissue,Liver,Pancreas,Heart,Insulin sensitivity,insulin secretion glucagon secretion insulin biosynthesis -cell proliferation -cell apoptosis,Glucose uptake and st

40、orage,Cardioprotection Cardiac function,Glucose production,Gastric emptying,GLP-1: Anti-diabetic activities,Slide No 94,GLP-1类似物与人类GLP-1高度同源,与人类GLP-1的氨基酸有97% 同源,与人类GLP-1的氨基酸有53%同源,Study duration: Liraglutide 26 weeks; exenatide 30 weeks.1LEAD1,2,3,4,5 meta-analysis of antibody formation; Data on fil

41、e; 2DeFronzo et al. Diabetes Care 2005;28:1092,人类 GLP-1,Liraglutide,Exenatide,Incretin Mimetics vs DPP-4 Inhibitors,六）口服药物和肾脏疾病,慢性肾脏疾病分期,分期 描述 肾小球滤过率 1期 肾脏损害(如蛋白尿)，肾功能正常 大于或等于90min/分 2期 肾脏损害，肾功能轻度降低 6089min/分 3期 肾脏损害，肾功能中度降低 3059min/分 4期 肾脏损害，肾功能严重降低 1529min/分 5期 肾功能衰竭 小于15min/分,糖尿病慢性肾脏病变与口服药物的应用,分类

42、 药物 CKD(3期及以上) 透析 并发症 磺 甲苯磺丁脲 避免 避免 低血糖 脲 格列苯脲 避免 避免 低血糖 类 格列吡嗪 避免 避免 低血糖 格列齐特 避免 避免 低血糖 格列喹酮 可以使用 可以使用 低血糖 格列美脲 低剂量 避免 低血糖 格列奈类 瑞格列奈 可使用，不需调整剂量 可以使用 低血糖 钠格列奈 低剂量 避免 低血糖,糖尿病慢性肾脏病变与口服药物的应用,分类 药物 CKD(3期及以上) 透析 副作用 糖苷酶 阿卡波糖 Scr2mg/dl,避免 避免 可能肝毒性 抑制剂 米格列酮 Scr2mg/dl,避免 避免 双胍类 二甲双胍 Scr1.5mg/dl（男）避免 避免 乳酸酸

43、中毒 Scr1.4mg/dl（女）避免 避免 乳酸酸中毒 TZDs 罗格列酮 可使用，不需调整剂量 可以使用 液体潴留 吡格列酮 可使用，不需调整剂量 可以使用 液体潴留 GLP-1类似物 使用，不需调整剂量 可以使用，注意消化道症状 胰淀素 Pramlintide 可以使用 不清楚 类似物 GFR20ml/min/1.732，不清楚 不清楚 PPD- 西列他汀 GFR3050ml/min/1.732，减少25% 减少50% 低血糖 抑制剂 GFR30ml/min/1.732 ，减少50,七）胰岛素,1923年诺贝尔生理学或医学奖 授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G. Banti

44、ng (1891-1941) 上右：James B. Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935,三）胰岛素分类（1：按来源分,动物胰岛素 正规胰岛素（RI）长效胰岛素（PZI）：牛和猪 人胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素（NPH）诺和灵NPH 甘舒霖NPH 预混胰岛素：诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林30R 优泌林50R 甘舒霖30R 胰岛素类似物： 超速效：Lispro或Aspart 超长效： Detemir（NN304）；Gargine（HOE901） NOVOMix30(诺和

45、锐30)：Aspart30%+ 鱼精蛋白Aspart70%； NOVOMix50 Aspart50%+ 鱼精蛋白Aspart50%； NOVOMix70 Aspart70%+ 鱼精蛋白Aspart30% HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-鱼精蛋白Lispro HumalogMix50：Lispro50,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,人与猪胰岛素相差一个氨基酸,动物胰岛素特点： 安全：88年历史 有效：与人胰岛素相似 效价比高：价格降低60,三）胰岛素分类（2-按作用时间分,速效胰岛素：诺和锐R、优泌乐R 短效：正规胰岛素、诺和灵R和优泌林R 中效胰岛素：NPH 预混胰岛素：预混胰岛素（30R、50R等） RI+PZI（2-3：1） 长效胰岛素：PZI（多鱼精蛋白锌胰岛素） 超长效胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素 基础胰岛素：NPH、长效和超长效胰岛素,哪些病人需要用胰岛素,1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组） 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后,2型糖尿病使用胰岛素的适应证,急性代谢紊乱：DKA高渗非酮症 急性应激:围手术期,围产期