多重耐药菌感染管理课件

1、多重耐药菌感染管理,多重耐药菌感染管理,多重耐药菌(Multidrugresistant bacteria，MDRB)在全世界广泛 流传，细菌耐药受到世界性关注。 多重耐药菌的产生与流行已构成 社会性危害，也是医院感染经验 性治疗失败的主要因素，了解医 院感染菌谱及其MDRB的流行及变 化趋势，对指导合理使用抗菌药 物具有重要意义,前,言,多重耐药菌感染管理,近年来，多重耐药菌( MDRB ）已 经逐渐成为医院感染的重要病 原菌。为加强多重耐药菌的医 院感染管理，有效预防和控制 多重耐药菌在医院内的传播， 保障患者安全，卫生部于 年6月下发了关于加强多 重耐药菌医院感染控制工作的 通知 ，对减

2、少或延缓多重耐 药菌的产生将发挥重要作用,前,言,多重耐药菌感染管理,定义和概念 多重耐药菌流行现状和趋势 耐药机制 多重耐药菌不断增加的原因 多重耐药菌的医院感染监测 多重耐药菌的医院感染控制,研讨内容,多重耐药菌感染管理,MDR0：是指有多重耐药性,的病原菌,多重耐药菌,多重耐药菌感染管理,MDR：对三种或三种以上不同种 类（如氨基糖苷类、红霉素、 内酰胺类）的抗菌药物耐,药，称为多重耐药,多重耐药（ MDR,多重耐药菌感染管理,PDR：对现有的（或可获得的,所有抗菌药物耐药，称为泛耐 药。如泛耐不动杆菌，对氨基 糖苷、青霉素、头孢菌素、碳 青霉烯类 、四环素类、氟奎 诺酮及磺胺类等耐药,

3、泛耐药（ PDR,多重耐药菌感染管理,G+球菌,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球,菌,MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性,葡萄球菌,VRSA耐万古霉素的金葡菌,VRE（耐万古霉素肠球菌,常见多重耐药菌,多重耐药菌感染管理,其他杆菌,MDRTB,常见多重耐药菌,多重耐药菌感染管理,G-杆菌,肠杆菌科,ESBLs（超广谱内酰胺酶,肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等,AmpC（染色体介导I型内酰胺酶,阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆,菌等,非发酵菌属（多重耐药,铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌,常见多重耐药菌,多重耐药菌感染管理,泛耐药的鲍曼不动杆菌,泛耐药的铜绿假单胞菌,常见泛耐药菌,多重耐药菌感染管

4、理,Methicillin resistant staphylococcus aureus MRSA 在鼻前庭、直肠、皮肤等部位,进行培养发现MRSA的定植,感染者可经血液、痰液、尿液,穿刺液或手术留取的标本培养 获得,MRSA诊断标准,多重耐药菌感染管理,基 础 定 义,MRSA定值：是指发现MRSA但没有 感染的临床症状如发热、脓肿等。 定植可以在鼻前庭、直肠、气管、 皮肤、开放的伤口等部位发现,MRSA定植,多重耐药菌感染管理,MRSA感染:指由MRSA引起临 床症状者，如发热、乏力、 白细胞减少等。可以是表皮 感染如痤疮、深部组织感染 如肺炎；重症感染者可致死 亡,MRSA感染,多重耐

5、药菌感染管理,医疗相关MRSA感染：是指存在 以下危险因素的MRSA感染者， 既往有MRSA定植或感染史、感 染发生时有侵入性器械插管者、 入院48小时以后的标本培养发 现MRSA、一年内住过院、外科 手术、透析或住在社区中心的 病人,MRSA感染,多重耐药菌感染管理,社区相关MRSA感染:是指没有上,述危险因素的MRSA感染者,侵袭性MRSA感染:是指无菌部位,血液、脑脊液、关节或滑膜 液、胸水、腹水、骨骼）发生 感染者,MRSA感染,多重耐药菌感染管理,MRSA暴发：是指三个或以上的 MRSA医院内感染病例，且在流 行病学上如时间、空间和病人 间有相关性,MRSA感染,多重耐药菌感染管理,

6、MRSA传播,传播方式：通过接触、飞沫 传播，从定植或感染者传播 给其他人,多重耐药菌感染管理,多重耐药菌流行,多重耐药菌感染管理,近年来多重耐药菌流行形势严 峻，已经成为医院感染的重要 病原菌之一，且逐渐向社区扩 散,我国MRSA临床分离率呈显著上,升趋势,MRSA-中国流行,多重耐药菌感染管理,多重耐药菌感染管理,上海市1999年1月1日至12月31日在,11家医院共分离14855株细菌,甲氧西林耐药株分别占金黄色葡萄 球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的64 和77,MRSA-中国流行,多重耐药菌感染管理,香港大学感染及传染病中心调 查，约11.1%的病人在医院期间 成为MRSA携带者，已由医院向

7、,社区蔓延,MRSA-中国流行,多重耐药菌感染管理,近30年来，全球许多国家都有 MRSA感染率和分离率日渐增高 的报道,美国医学会杂志刊登了一 份政府调查报告，指有一种被 称为“超级病菌”的耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（MRSA）正在 美国国内蔓延,每年预计有超过9万人严重感染 这一病菌,MRSA世界流行,多重耐药菌感染管理,被列为世界三大最难解决感染 性疾患第一位,美国（2005）-感染超级病菌 （MRSA）致死人数已超过同期 艾滋病死亡人数（后者为1.7万 左右,MRSA世界流行,多重耐药菌感染管理,美国医院感染监控系统(NNIS)的统 计数据显示全美182家医院内，引起 医院感染的MRS

8、A在金葡菌中所占比 例在1975年为2.4，以后逐年上 升，到2003年已升高至59.5,MRSA世界流行,多重耐药菌感染管理,多重耐药菌感染管理,欧洲CDC-29个国家传染病最新 调查报告，44%的英国医院存在 高抗药性的MRSA，其中MRSA的 变种于2006年袭击了英国国家 医院，造成8人感染，其中2人 死亡,健康保护署已向各大医院发出,预警并在全国范围内监控,MRSA世界流行,多重耐药菌感染管理,自2002年以来，美国CDC先后报 道了3株万古耐药金葡(VRSA,耐万古肠球菌（VRE）逐年增高,美国CDC统计1988到1993年ICU 病房VRE的感染率增加了34倍,VRE世界流行,多

9、重耐药菌感染管理,天然耐药性,氨基糖苷类氧依赖性转运机制 C内厌氧菌无,获得耐药性多种机制并存,降低外膜通透性,灭活酶：改变药物结构 改变靶位结构：亲和力 主动外排系统：药物泵出C,改变代谢途径：改变叶酸代谢途径 磺胺类,细菌耐药机制,多重耐药菌感染管理,MRSA的耐药机理,固有耐药,获得性耐药,MRSA可通过改变抗生素作用靶,位，产生修饰酶，降低膜通透 性产生大量PABA等不同机制,对氨基糖苷类、大环内酯类、 四环素类、氟喹喏酮类、磺胺 类、利福平均产生不同程度的 耐药,耐药机制,多重耐药菌感染管理,美国实验室标准委员会(CLSI)规定,金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如,对苯唑西林(

10、或甲氧西林)耐药，则对青霉素类,头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方,剂均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果,耐药判定,多重耐药菌感染管理,VRE耐药机制,在染色体或质粒中产生耐药基因,1.获得性耐药：VanA和VanB,基因型（引起流行,2.固有耐药： VanC， VanD,VanE,VanF和VanG,耐药机制,多重耐药菌感染管理,敏感4,g/ml,中度敏感816g/ml； 耐药32g/ml,VRE耐药判定 NCCLS规定万古霉素判读标准为,多重耐药菌感染管理,宿,主,耐药菌产生的原因,病原菌,抗菌药物,感染,多重耐药菌感染管理,美国用于人类抗感染与农牧业 应用各占50%，其中用于院内

11、抗 感染仅占20%，而社区却占了 80%，滥用率为20%50%；在农 牧业中治疗性应用仅占20%，而 预防和促生长应用却占了80%， 滥用率为40%80%，每年有4万 死亡病例是由耐药菌所致,不合理使用抗菌药物,多重耐药菌感染管理,WHO发出的警告,不合理使用抗菌药物 我国的滥用现象较美国更为严重， WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中 国97%的病毒性支气管感染患者使用 了抗菌药；在初级医疗保健体系中 30%60%患者使用了抗菌药。 “滥用抗生素将使人类回到无抗生素 时代,多重耐药菌感染管理,1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8,无或无明显指征用药 预防性用药 剂量过大 疗程过长 多种

12、联用 频繁换药 大剂量使用广谱抗生素 局部用药过多,不合理使用抗菌药物,多重耐药菌感染管理,抗生素不合理使用的,根源,从经验出发,抗生素耐药性呈现,处方习惯已形成，意识到耐药性危害,改变习惯，难,凭经验使用,未用药敏指导用药,联合用药 疗效或抗菌范围,有效性,后果 经济负担，对多种抗菌药,产生耐药性,广谱抗菌药物使用过多，依据不充分,多重耐药菌感染管理,抗生素不合理使用的,根源,头孢菌素类药物的广泛使用,感染日益增加,MRSA,耐万古霉素肠球菌（VRE） 多重耐药革兰阴性菌 艰难梭菌,中谱、广谱,多重耐药菌感染管理,源不合理 用抗菌药物,使,抗生素不合理使用的,根,缺乏对患者有效的宣传教育,认

13、识存在误区所有感染都需要,抗生素,自限性疾病，症状消除治疗过程,偶然性有关,“久病成良医”盲目使用,多重耐药菌感染管理,抗生素不合理使用的,根源,不合实际的期望,认为患者期望使用，否则，影,响医患关系,患者不会意识到耐药性 医生处方行为受到影响,大多数医生,窄谱抗菌药物便宜、副作用较 小，上感12次/y事实上， 每年处方量超标,多重耐药菌感染管理,抗生素不合理使用的,根源,经济因素,医疗保健系统的类型 引导患者丢掉依赖性,不恰当推销不合理处方,多重耐药菌感染管理,耐药菌感染的防控,多重耐药菌感染管理,成立“抗菌药物管理小组”为“多,重耐药菌感染管理专家队伍”, 按医院感染管理办法和 消毒技术规

14、范的各项规 定，针对院内多重耐药菌医院 感染的各个重要环节，从医疗、 护理、临床检验、感染控制等 多学科的角度，采取有效措 施，预防和控制多重耐药菌的 传播,耐药菌感染的管理,多重耐药菌感染管理,建立健全管理制度,制定临床抗菌药物实施细则,制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规,章制度,制定有关技术操作规范,制定感染或携带多重耐药菌病人的隔离,措施,纳入医疗质量和综合目标管理考核,体系,促进、指导、监督、抗菌药物合,理应用,耐药菌感染的管理,多重耐药菌感染管理,建立和完善药事管理专业委员会,履行职责,开展合理用药培训与教育 督导本机构临床合理用药,工作,耐药菌感染的管理,多重耐药菌感染管理,定期

15、与不定期进行监督检查,抗菌药物使用情况调查分析,医师、药师与护理人员抗菌药物,知识调查,本机构细菌耐药趋势分析,对不合理用药情况提出纠正与改,进意见,耐药菌感染的管理,多重耐药菌感染管理,杜绝不适当的经济激励,处方个人、科室经济利益挂,钩,耐药菌感染的管理,多重耐药菌感染管理,医疗机构应当加强对耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉 素肠球菌（VRE）、产超广谱-内 酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药 的鲍曼不动杆菌等实施目标性监 测，及时发现、早期诊断多重耐药 菌感染患者和定植患者，加强微生 物实验室对多重耐药菌的检测及其 对抗菌药物敏感性、耐药模式的监 测，根据监测结果指导临床

16、对多重 耐药菌医院感染的控制工作,耐药菌感染的监测,多重耐药菌感染管理,微生物室检出多重耐药菌后，应第 一时间向临床医师和医院感染管理 科报告,对于确诊的多重耐药菌感染病例， 临床医师应于24小时内填写医院 感染登记表，并电话报告医院感 染管理科。确诊为多重耐药菌医院 感染暴发，医院感染管理科应及时 向医务部、护理部通报，并向主管 院长报告,耐药菌感染的监测,多重耐药菌感染管理,医院感染专、兼职人员定期巡 视病房，及时发现并与临床医 生确认感染病例的诊断，指导 隔离、控制措施的实施,临床药师根据多重耐药菌监测 结果，及时指导临床合理应用 抗菌药物,耐药菌感染的监测,多重耐药菌感染管理,美国CD

17、C指南明确指出：对确 诊或疑似耐药菌感染病人进 行接触隔离具有流行病学和,微生物学意义,严格实施隔离措施,多重耐药菌感染管理,对确定为多重耐药菌定植或感染的 病人应设立接触隔离的警示，并实 施严格的隔离措施。首选单人房间 隔离,可以将同类多重耐药菌感染患者或,者定植患者安置在同一房间,不能将多重耐药菌感染患者或者定 植患者与气管插管、深静脉留置导 管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置在同一房间,严格实施隔离措施,多重耐药菌感染管理,多重耐药菌感染管理,医务人员实施诊疗护理操作中，有 可能接触多重耐药菌感染患者或者 定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、 血液和体液、引流液、分泌物、痰 液、粪便时，

18、应当戴手套，必要时 使用隔离衣。完成对多重耐药菌感 染患者或者定植患者的诊疗护理操 作后，必须及时脱去手套和隔离衣。 护理多重耐药菌呼吸道感染者或冲,洗患者伤口时要戴口罩,严格实施隔离措施,多重耐药菌感染管理,诊疗物品专用；不能专用的物,品使用后须消毒,如病人需去其他部门检查，应 有工作人员陪同，并向接收方 说明须使用接触传播预防措 施，用后的器械设备需清洁消 毒,尽量限制探视人群，并瞩探视 者执行严格的洗手或手消毒制 度,严格实施隔离措施,多重耐药菌感染管理,一旦院内出现多重耐药菌暴发， 对患者实施分组隔离技术，尽可 能做到专医专护，对MRSA脑炎或 呼吸道重度定植者，要限制转科 或转院，积

19、极进行抗菌药物治 疗，每隔24小时采取标本，连续 培养两次阴性者，才可解除隔离。 在暴发流行期间，要及时通报疫 情，加强全院医务人员的防控协 作，严格消毒隔离措施的落实,严格实施隔离措施,多重耐药菌感染管理,医务人员对患者实施诊疗护理活动,过程中，应当严格遵循手卫生规范。 医务人员在直接接触患者前后、对 患者实施诊疗护理操作前后、接触 患者体液或者分泌物后、摘掉手套 后、接触患者使用过的物品后以及 从患者的污染部位转到清洁部位实 施操作时，都应当实施手卫生。 手上有明显污染时，应当洗手；无 明显污染时，可以使用速干手消毒 剂进行手部消毒,严格手卫生,多重耐药菌感染管理,医务人员应当严格遵守无菌

20、技 术操作规程，特别是实施中心 静脉置管、气管切开、气管插 管、留置尿管、放置引流管等 操作时，应当避免污染，减少 感染的危险因素,遵守无菌操作规程,多重耐药菌感染管理,操作规程,皮肤引流和皮损渗液者隔离,需要用较大敷料覆盖皮损,将污染的敷料或其他污物放入防渗漏的容器,或包装袋,接触引流物时应戴手套，摘掉手套后应洗,手,有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙或隔,离衣,对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员特别 需要注意隔离措施，控制污染范围、防止污 染扩散,多重耐药菌感染管理,操作规程,留置尿管的病人隔离,只在必要时更换尿管，如污染或有沉淀物； 使用闭合引流系统，引流袋离开地面但应低于,患者膀胱水平

21、,使用独立的量筒，并在每次使用后进行彻底清,洁消毒；避免接触引流袋和量筒,必要时，应每日清洁患者的会阴部位，应戴手,套，且避免牵拉或移动尿管,处理完尿管和摘掉手套后应洗手,多重耐药菌感染管理,操作规程,有呼吸道症状者隔离,教会患者咳嗽时使用纸巾，并将废纸放入废物,袋中以备集中处理,与患者近距离接触时应戴口罩（如吸痰、口护,和护理器官插管时,摘掉手套后认真洗手,多重耐药菌感染管理,操作规程,MRSA定植或皮损、褥疮感染者隔离,尽可能覆盖皮损,将污染的辅料或其他污物放入防渗漏的,容器或包装袋,接触引流物时应戴手套，摘掉手套前后,应洗手,有可能污染工作服时需要穿戴防护围,裙,不需要口罩,对伤口或创面

22、进行湿敷治疗的操作人员 特别需要注意隔离措施，控制污染范围、 防止污染扩散,多重耐药菌感染管理,操作规程,泌尿道MRSA定植或感染者隔离,良好手卫生和戴手套,不需要口罩,有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙,多重耐药菌感染管理,操作规程,呼吸道MRSA定植或感染者隔离,病人咳嗽或进行吸引操作时需要戴口罩,有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙,在处理呼吸道分泌物前应戴手套；脱手套后应,认真洗手,多重耐药菌感染管理,加强污物处理和诊疗环境的清,洁卫生管理,对收治多重耐药菌感染患者和 定植患者的病房，应当使用专 用的物品进行清洁和消毒，对 患者经常接触的物体表面、设 备设施表面，应当每天进行清 洁和擦拭

23、消毒。出现或者疑似 有多重耐药菌感染暴发时，应 当增加清洁和消毒的频次,加强环境卫生管理,多重耐药菌感染管理,对全体医务人员开展有关多重 耐药菌感染及预防、控制措施 等方面知识的培训，强化医务 人员对多重耐药菌医院感染控 制工作的重视，掌握并实施预 防和控制多重耐药菌传播的策 略和措施，保障患者的医疗安 全,医务人员教育培训,多重耐药菌感染管理,认真落实抗菌药物临床应用 指导原则和卫生部办公厅 关于进一步加强抗菌药物临床 应用管理的通知（卫办医发 200848号）要求，严格执 行抗菌药物临床应用的基本原 则，正确、合理地实施抗菌药 物给药方案，加强抗菌药物临 床合理应用的管理，减少或者 延缓多

24、重耐药菌的产生,合理应用抗菌药物,多重耐药菌感染管理,调整治疗方案,M.L,优化的抗感染治疗方案 根据临床症状和体征高度怀疑为中重度 院内感染的患者 进行实验室检测 经验 治疗指南 在获得血培养及药敏结果之前开始治疗 选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害 低的药物,目标,多重耐药菌感染管理,重症感染病人的经验治疗，要贯彻“一,步到位，重拳出击，全面覆盖,即特别强调尽快给广谱（或联用）的、 强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用 的目的是覆盖被感染靶位的有可能 的致病菌，包括其耐药菌株,在起始用药前，先留取标本培养以便 为降阶梯治疗的药物选择作好准备,重症感染的治疗,多重耐药菌感染管理,抗菌药的联

25、合应用有两个目,的,为了应对耐药菌和/或增加疗,效,为了扩大抗菌谱覆盖所有可能,的病原体,重症感染的治疗,多重耐药菌感染管理,降阶梯治疗,是防止所选抗生素不能覆盖感 染致病菌或致病菌对所选抗生 素耐药,重症感染的降阶梯治疗,多重耐药菌感染管理,获得培养结果并分析微生物学资料 根据上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价,策略 性换 药,重症感染的降阶梯治疗 留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案,多重耐药菌感染管理,抗菌素使用史 有侵袭性处置操作史 长期住院细菌耐药危险因素 呼吸机相关肺炎（VAP)患者有机 械通气7天或15天内用过抗

26、菌 素，有耐药可能 老年人、生理指数高，或合并过 脏器衰竭或休克表现,适宜降阶梯治疗的重症感染,多重耐药菌感染管理,方案： 停用耐药抗生素，换用,耐药菌敏感药物,目的： 降低耐药发生率，提高,临床治愈率,核心： 控制和预防耐药,策略性换药,多重耐药菌感染管理,报告者,耐 药,干 预,结 果,Mebis,J,头孢他啶耐药的可诱导 马斯平阿米卡 3年间肠杆菌属和枸,等(1998,的肠杆菌传播,星替代头孢他啶 缘酸杆菌耐药率减少 +万古霉素 80100 耐药减少10倍,Kollef,MH,耐药GNB引起医院感染 环丙沙星替代,6月间GNBVAP抗,等(1997,传播(败血症，肺炎,头孢他啶 生素耐药率降低78,Rice,LB