肝源性糖尿病的研究进展-课件

1、肝源性糖尿病的研究进展,肝脏是葡萄糖代谢的重要器官 继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病统称为肝源性糖尿病 约50%-80%的慢性肝病患者有糖耐量减退，且其中20%-30%最终发展为糖尿病 在我国由于各型肝炎肝硬化的发病率较高，因此由慢性肝炎和肝硬化引起的糖耐量减退或糖尿病并不少见,发病机制,肝硬化糖耐量减退是由于两种情况同时出现不 正常所致： （1）外周组织（主要是肌肉组织）胰岛素抵抗 （2）细胞为克服胰岛素抵抗而相应增加胰岛素 分泌的反应不足 肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及胰岛素分泌进 行性损害的共同结果,胰岛素抵抗 肝硬化患者引起胰岛素抵抗可能与以下因素有关： （1）外周组织胰岛素受体数

2、目减少及生理作用下 降，使得这些组织对胰岛素生理作用的敏感性降低 ，形成胰岛素抵抗 （2）存在胰岛素抵抗物质，肝硬化患者血浆胰高 血糖素生长激素及游离脂肪酸等胰岛素抵抗物质 水平由于肝脏对其灭活减少而升高，从而产生外周 组织的胰岛素抵抗,胰岛素的分泌异常 肝硬化时胰岛素分泌主要经历以下三个阶段 1.肝硬化患者胰岛细胞针对葡萄糖的胰岛素及时分 泌和近期胰岛素合成无特殊缺陷，此能力在大部分 患者中甚至是增加的，故可维持大致正常的糖耐量 2.随着肝硬化胰岛素抵抗的进一步发展，其胰岛细 胞不能相应增加足够的分泌来补偿胰岛素抵抗，胰 岛素分泌相对缺乏，糖耐量减退 3.长期的胰岛细胞功能代偿增加而导致其最

3、终功能 衰竭，胰岛素分泌绝对缺乏，发展为肝源性糖尿病,胰岛素的代谢 1.正常情况下50%-80%胰岛素经肝脏清除。肝硬化 患者由于肝细胞数量减少和门脉系统分流，肝脏摄 取和灭活胰岛素的作用将受损 2.早期胰岛素分泌增加和胰岛素清除减少导致肝硬 化患者胰岛素水平增高4-6倍 3.有研究结果表明慢性高胰岛素血症能引起肝硬化 患者产生胰岛素抵抗，是肝源性糖尿病最主要的病 因之一,酶活性降低 肝病时，由于参与糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸 循环的多种酶活性降低，使肝糖原合成降低，肝及 周围组织摄取和氧化糖的能力下降，致使调节糖代 谢功能减退,肝炎病毒及其免疫复合物或毒物（如：酒精）可同时损害肝脏和胰岛细

4、胞 1.胆汁淤积性肝硬化患者糖尿病的发病率未增加， 而丙型肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化患者糖尿病的 发病率明显增加 2.有些作者认为酒精性肝硬化患者的胰腺损害发生 率较高，可能主要系酒精中毒直接引起，和肝硬化 本身并无明确关系 3.研究还发现丙型肝炎患者即使无肝硬化存在时其 糖尿病的发病率亦明显增加，其机制不明了，尚需 进一步深入研究,营养因素 营养缺乏可使胰岛细胞变性，而长期摄食高糖或 静脉输注大量葡萄糖亦有可能过度刺激胰岛细胞 ，使之衰竭 缺钾缺锌,药物影响 肝硬化患者常因腹水而广泛应用各种利尿剂，其中 噻嗪类（双氢克尿噻）及呋塞米（速尿）对血糖的 影响尤大，长期使用该类药物可致糖耐量减退，

5、血 糖升高，因该类药物可抑制胰岛素分泌，阻碍葡萄 糖的利用,临床表现 多数患者先有肝病症状而后出现糖尿病症状，少数 亦同时出现，有1/3可出现类似成年人糖尿病，有三 多一少症状，但甚轻微,1. 肝病症状及体征 多有食欲不振厌油腹胀腹泻乏力肝区不 适或疼痛症状。查体可见肝病面容肝掌蜘蛛痣 肝缩小或肿大脾大，甚至有黄疸腹水征阳性 2. 糖尿病症状及体征 可无临床症状及体征，仅实验室检查符合糖尿病诊 断。少数人多饮多食常不明显，这与肝病者常有 食欲减退有关。本病患者多无神经及血管并发症， 极少发生酮症酸中毒，即使在病情非常严重者亦然 如此,诊断要点： 1.肝源性糖尿病总是出现于肝病之后，有时与肝病

6、同时发生，且多伴肝功异常 2.糖尿病症状轻或无，多无原发性糖尿病的常见并 发症 3.空腹血糖可以轻度升高或正常，但餐后血糖总是 升高的，其值11.1mmol/L *口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖11.1mmol/L 可确诊糖尿病 7.8mmol/L而11.1mmol/L则诊断为糖耐量减退 对不可能做OGTT的患者应经常测定空腹及餐后2小 时血糖值，以求早期诊断糖尿病,4.胰岛素释放试验示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐 后胰岛素反应不良或反应延迟。且血清C肽一般正 常或下降，C肽与胰岛素的比值下降 5.除外原发性糖尿病，尤其是2型糖尿病,鉴别诊断 肝源性糖尿病主要

7、应与原发性糖尿病合并肝硬化进 行鉴别,鉴别要点 （1）主要依据发病的先后，原发性糖尿病合并肝 硬化者糖尿病发病在前，肝硬化在后，而肝源性糖 尿病则肝硬化发病在前，随后发展为糖耐量减退和 糖尿病 （2）胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷（包括两者的 相互作用）是2型糖尿病发病机制的两个基本环节 和特征，在这点上亦不易与肝源性糖尿病相鉴别 （3）当2型糖尿病合并肝硬化后其糖尿病的症状 并发症亦可不明显，较难与肝源性糖尿病区分,因此，临床上要鉴别两者十分困难 1.对2型糖尿病患者，要注意随防其肝脏情况，如： 有无乙型肝炎丙型肝炎感染，甚至有否合并肝硬 化 2.对肝硬化患者，要注意随访其糖耐量及胰岛素的 分泌

8、代谢情况，以早期发现糖耐量减退和糖尿病 ，及时治疗，改善其预后,治疗,尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用 利尿剂 饮食疗法 1.目前肝病的治疗仍遵循高热量，补充糖与脂质多 ，易加重糖尿病，因此对肝源性糖尿病患者饮食应 予以指导，不宜进食作为糖份补充的食品水果 干果及果酱等,深夜小餐(late evening snack,LES)与支链氨基酸（BCAA）的投用 1.研究发现对肝硬化患者入睡前予糖类饮食，与正 常人相比，呼吸商明显改善，将本法称为深夜小餐 （LES） 2.另有研究表明对肝硬化患者于清晨及入睡前口服 支链氨基酸（BCAA）可明显改善其RQ，尤以清晨 为主。BCAA可纠正氨基酸失

9、衡，从而抑制肌肉及 脑组织蛋白分解代谢，保持体內正氮平衡,微量元素的补充：如铅硒等的补充,磺脲(SU)制剂双胍类制剂 肝源性糖尿病患者原则上禁用，原因有: 1.本病主要原因为胰岛素抵抗，因此使用刺激胰岛 细胞分泌胰岛素的SU制剂并不能很好地控制血糖 2.SU制剂具肝脏损害的副作用，肝源性糖尿病时因 肝脏储备功能降低，使用SU制剂后有发生肝功能衰 竭的危险 3.双胍类制剂因肝功能不全易导致乳酸酸中毒,葡萄糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂可延缓碳水化合物的吸收，从 而改善餐后高血糖，肝源性糖尿病患者多为空腹血 糖正常，餐后血糖增高，故该制剂对其有较高使用 价值 使用时需注意以下几点： 1.慢性肝炎

10、及代偿期肝硬化继发糖尿病时，服用该 制剂可使血糖控制得到改善，认为该药具有防止胰 岛细胞疲劳和血糖控制改善作用,2.失代偿期肝硬化继发糖尿病的患者常有腹水腹 胀食欲减低等症状而致消化吸收障碍，使用该制 剂后在胃肠道不能较好地发挥改善血糖控制的作用 ，该制剂最大的不良反应腹胀可加重原来的病情， 且Kihara Y等的研究发现其可致血氨增高 3.肝功损害者慎用，如转氨酶轻度升高（不超过正 常两倍），可用小剂量，但需密切随访肝功，如有 恶化趋势，则立即停药,胰岛素治疗 1.在我国，肝源性糖尿病多继发生于肝硬化，故患 者多有不同程度的肝功损害，口服降糖药不宜使用 ，应及早使用胰岛素，仅部分较轻的肝源性糖尿病 可经饮食治疗和口服-葡萄糖苷酶抑制剂后使血糖 控制满意 2.对胰岛素的使用总结以下几点： (1)尽量选用人胰岛素，其纯度较猪胰岛素高，在体 内不产生胰岛素抗体，对由胰岛素抵抗导致的肝源 性糖尿病首选,2)应选用短效型胰岛素于每餐前注射，以有效控制 每餐后的高血糖，中效型胰岛素存在两方面缺陷： A:因其作用高峰时间为6-12小时，故以控制第二餐 饭后高血糖为主，第一餐饭后血糖控制欠佳 B:肝硬化患者因腹胀