2009年优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价x

1、2009年优势病种诊疗方案实施情况和临床疗效分析总结及评价眩晕（高血压病）中医治疗方法总结分析（眩晕病ICD R42.01高血压病ICD 110.11）一、临床资料高血压病（眩晕）是严重威胁人类生命健康的疾病之一。从中医的角度讲， 高血压属于中医的眩晕”范畴。可辩证分为肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、 瘀血阻窍四证。我科在2009年1月一2009年12月共收治门诊和住院高血压病人 425例，。其中男278例，女 147例；年龄最小35岁，最大83岁，平均年龄（55.6 10.3）岁。病程6个月 20年。二、诊断治疗标准（一）西医诊断治疗参照中国高血压防治指南（2009年基层版）.（二）中医治疗参

2、照我院重点专科协作组制定的高血压病中医治疗方案执 行。（三）疗效标准参照中药新药研究指导原则试行版执行。1、血压疗效判定标准显效： 舒张压下降lOmmHg以上，并达到正常范围；舒张压虽未降至正常， 但已下降20mmHg或以上；有效： 舒张压下降不及lOmmHg,但已达正常范围；舒张压下降10-19mmHg,但未达正常范围；收缩压较治疗前下降3OmmHg以上。 需具备其中一项。无效：未达到上述标准者。2、中医证侯疗效判定标准显效：临床症状、体征明显改善，症候积分减少 270%。有效：临床症状、体征均有好转，症候积分减少 230%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足 30%

3、。三、结果在所有患者中，肝肾阴虚89人，占20.09%,肝阳上亢206人，占 48.47%,痰浊中阻56人，占13.18%,瘀血阻窍74人17.41%。从性别分布统计，经x检验，肝阳上亢、痰浊中阻组男性分布多于女性， 男女组构成比具有差异；而肝肾阴虚型多见于女性，瘀血阻窍型男女性别差异 不显著，从年龄分布看，肝阳上亢组主要分布在60岁以内的年龄段，肝肾阴虚主 要在70岁以上，其余两型年龄分布无明显规律。在血压疗效方面，四种证型总有 效率均在90%以上，中医证侯疗效均在85%以上，其中伴有靶器官损害的高血压 患者其总有效率较无靶器官损害者低，二者有统计学意义。四、分析、总结及评价高血压病在中医中

4、多归为眩晕范畴，病在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失 常关系密切。以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标，以虚证居多, 挟痰挟火亦兼有之。治疗当虚补实泻，调整阴阳，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。在临床上我们主要分为 肝肾阴虚、肝阳上亢、痰浊中阻、瘀血阻窍四证。肝肾阴虚选用杞菊地黄丸， 熟地黄、山茱萸（制）、山药、滋补肝肾之阴；枸杞子、菟丝子补益肝肾，生 精补髓；牛膝强肾益髓，引药入肾；牡丹皮、泽泻、茯苓泻肝肾脾之浊；菊花 清虚热。在临床应用中，心肾不交者，加夜交藤、阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏 子仁等交通心肾，养心安神，肺肾阴虚者，加沙参、麦冬、玉竹等滋养肺肾； 水不涵木，肝阳上亢者，加清肝

5、、平肝、镇肝天麻，钩藤，黄苓之品。肝阳上亢选用天麻钩藤饮，方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效， 用以为君。山梔、黄苓清热泻火，使肝经不致偏亢，是为臣药。益母草活血利 水，牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能补益肝肾，夜交藤、朱茯神安神定志, 俱为佐使药。阴虚明显者，可选加生地、麦冬、玄参、首乌、生白芍等滋补肝 肾之阴。便秘者可选加大黄、芒硝。心悸，失眠多梦较甚者，可重用茯神、夜交 藤，加远志、炒枣仁、琥珀以清心安神。眩晕欲仆，呕恶，手足麻木或震颤者, 有阳动化风之势，加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚羊角等镇肝熄风之品。痰浊 中阻选用半夏白术天麻汤，呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；月完闷、 纳

6、呆、腹胀者，加白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加蕾香、 佩兰、石菖蒲等醒脾化湿；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。瘀血阻窍选用血府逐瘀汤，神疲乏力，少气自汗等气虚证者，加用黄罠， 可用到60克，以补气固表，益气行血；畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝温经活血；天气变化加重，或当风而发，可重用川 茸，加防风、白芷、荆芥、天麻等以理气祛风。五、难点及解决思路当前，多数学者认为，理想的降压药物应具有如下特点： 能有效地降低血压而不产生耐药性； 不良反应极少； 不影响患者 的生活质量；不增加心血管的危险因素；能逆转靶器官的损害；服用 方便，可长期服用；价格适宜。中药降压药物的

7、潜在优势正在于能较多地体现 以上特点，尤其是中药组方严谨，用药不仅在于降压，而往往在于根据病人 的整体情况针对病因病机和证候的表现，坚持标本兼顾，综合治疗，一般情况 下安全有效而极少有毒副作用。高血压病程长，终身服药。难点：目前主要的困难在于， 汤剂服用不方便，有部分患者不愿意口服中药。 有少部分患者抵制中药，认为疗效不肯定。解决思路： 进行剂型改进，加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优 势。胸痹（冠心病）的中医治疗方法总结分析（胸痹ICD BNX020冠心病ICD 125.625）一、临床资料胸痹是指以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘息不得卧位主症的一种疾病。西 医是一组由急性心肌缺血引起

8、的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定 型心绞痛（UA）,其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段 抬高的心肌梗死（NSTEMI） o属于中医学胸痹范畴，其表现主要是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、背痛 彻心、气短喘息、不得安卧。病位主要在心，但与肝、脾、肾也有一定联系。临 床上一般辩证分型为心血瘀阻、痰浊内阻、阴寒凝滞及气阴两虚症型。我科在2009年1月一2009年12月共收治胸痹病人50例，其中男29例，女21例；年龄最小者 51岁，最大80岁，平均年龄（67.5 5.3）岁。二、诊断治疗标准5/ 11（一）西医按照中华医学会心血管病学分会2009年冠心病的诊断和

9、治疗指南 及2009年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI诊断和治疗指南执行。（二）中医治疗参照我院重点专科协作组制定的胸痹的中医治疗方案执 行。（三）疗效标准参照中药新药研究指导原则试行版执行。1、中医症状疗效判定标准：根据症状积分变化判断显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少 270%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少 230%, 70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少V30%；加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少V 0o2、总疗效判定标准：（1）显效： 胸痛等主要症状消失或基本消失； 心电图恢复至正常心电图或达到大致正常，血液流变学中全

10、血粘度、 血浆粘度、RBC比积明显改善。或BNP下降明显50%；或心肌酶学下降50%（2）有效：胸痛等主要症状减轻， 心电图改善达到有效标准; 血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积有所改善。或BNP下降，50%；或心肌酶学下降50%。(3) 无效： 胸痛等主要症状无改善， 心电图于治疗前基本相同； 血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积无改善。或BNP下降10%；或心肌酶学下降10%o(4) 加重： 胸痛等主要症状 心电图较试验前加重。 血液流变学中全血粘度、血浆粘度、RBC比积增加。或BNP或心肌酶学 升高。在总疗效判断时，如果胸痛等主要症状疗效与心电图疗效、血液流变学、 BNP、

11、心肌酶学几者不一致时，应以疗效低的结果为总疗效。三、结果在所有患者中，心血瘀阻型20人，占40.00%,痰浊内阻11人，占22%,阴 寒凝滞15人，占30%,气阴两虚4人，占8%o在总疗效判定方面，四种证型总 有效率均在89%以上，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在85% 以上。四、分析、总结及评价在胸痹的治疗中，在按照西医(冠心病)诊疗指南处理时，加用中医辩证 施治。中医认为血瘀是冠心病最常见的标实之一，气与血相互依存，互为所 用，共同维持人体正常的生命活动，正所谓“气行则血行，气止则血止”，活血 化瘀，宣通心脉，理气舒络为冠心病重要治疗方法，心血瘀阻选用血府逐瘀汤 化裁，桃

12、仁12克红花9克当归9克生地黄9克川茸5克赤芍6克牛膝9克桔梗5克柴胡3克枳壳6克甘草3克，并加用黄罠40g,现代研究认为，黄罠有保护 心肌以及抗氧化等作用。痰浊内阻型选用枯萎薙白半夏汤加减化裁，瓜萎实12g,薙白、半夏各9g,该方有行气解郁，通阳散结， 祛痰宽胸之功效，并可加用川茸，该药为血中气药，有行气活血之效，阴寒凝滞 选用枯篓薙白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香，若为阴寒凝滞之重症， 可附子干姜共用。对于心痛日久，气阴两虚者，选用生脉散合人参养营 汤，该方由人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、五味子、黄罠、肉 桂、远志、陈皮诸药构成。随着现代中医药的发展，产生了许多治疗（冠心

13、病）的中药及中成药，但 到目前为止没有任何一种能够代替西药对于急性冠脉综合症的治疗，该病病情 危急，以后应该以单位药的现代提取及二级预防为主要发展方向。喘症（扩张 型心肌病）的中医治疗方法总结分析（喘证ICD BNF050扩张型心肌病ICD 142.002）一、临床资料喘症（扩张型心肌病）即气喘、喘息。是以呼吸困难，不能平卧，或伴有 双下肢水肿为临床表现的病证。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难， 不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚至张口抬肩，鼻翼扇动；严重烦躁不安， 面色青紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚至发为喘脱。临床当分气阴两虚 证.阳虚水泛证.阳衰气脱证我科在2009年1月一20

14、09年12月共收治喘症患者合计85例，。其中男53例，女32例；年龄 最小39岁，最大87岁，平均年龄（67.7 8.3）岁。病程10天5年。二、诊断治疗标准（一）西医诊断治疗参照中国扩张型心肌病诊治指南2007执行。（二）中医治疗参照我院重点专科协作组制定的喘症（扩张型心肌病）中 医治疗方案执行。（二）疗效标准参照中药新药研究指导原则试行版执行。1、中医证候疗效判定临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少 295%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少 270%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少 230%，但不足70%o无效：中医临床症状、体征均无明显

15、改善，甚或加重，证候积分减少不足30%o2、临床疗效评定依据显效：心衰症状消失，心功能I级，胸片提示：心胸比例小于50%；有效：心功能II级，心衰症状xx；好转：心功能III级，心衰症状改善；无效：心功能IV，临床体征未见xxo3、实验室指标评定依据显效：BNP检测在实验前后下降70%有效：BNP检测在实验前后下降70%但50%好转：BNP检测在实验前后下降50%但30%无效：BNP检测在实验前后下降30%在总疗效判断时，如果呼吸困难等主要症状疗效与心功能、BNP几者不一致 时，应以疗效低的结果为总疗效。三、结果通过对本年度收治患者的统计分析发现，在西医治疗的基础上加用中药措 施治疗喘症（扩张

16、型心肌病）能改善患者中医症候，明显改善患者的心功能， BNP检测在实验前后明显下降，其临床总有效率为90%,中医症候疗效为 90.50%，患者的心功能改善为85%,BNP检测在实验前后明显改善为91.5%o急性发作期患者疗效总体较高，后 期总有效率在80%左右，后期治疗中，改善患者生活质量有明显的改善。四、分析、总结及评价扩张型心肌病病属于中医喘证范畴，是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧的一种病证，严重者可致喘脱。其病主要在肺、肾，亦与肝、 脾等脏有关。病理性质以虚为主。为精气不足，肺不主气，肾不纳气所致，治予培，但分阴阳，培肺气，益肺阴，阳，滋阴等，并佐 固脱等法。治虚喘很速效

17、，持之以恒地治方可治愈。素至真要大：“气朋郁，皆属于肺。”灵枢本神：“肺气虚鼻塞不利，少气。喘喝，胸盈仰息。”灵枢脉：“足少阴之脉，是 病喝喝而喘。”素逆：“不得卧，卧喘者，是水气之客也。”丹溪心法喘：“肺以清阳上升之气 居五之上，通荣，合阴阳，升降往来，无不及，亦有脾俱虚，体弱之人，皆能喘。”景岳全喘促：“喘者，气而有余;虚喘者，气短而不。喘者胸气粗，声高息涌，膨膨然若不 能容，惟呼出快也;虚喘者，慌气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升， 吞之若不相及，甚，惟急促似喘，但得引一息快也。”提喘：“凡喘至于汗出如油，肺喘，而汗出，肺，气壅上逆而喘，兼之直，脉促或伏，手足厥逆乃阴阳相背，死

18、。”在床上采用中医西医合治效果好，明改善患者的呼吸困的症状，改善患者的心功能，BNP也明的改善，其床有效率90%,中医症候效 90.50%。在治中，急性作期患者效体高，后期有效率在80%左右，后期治中， 改善患者生活量有明的改善。气阴两虚用生脉散加减症畏寒、肢冷者可加用桂枝、制附子。气虚重者加黄英。浮者加淨、前子、 白。腹者加厚朴、大腹皮、砂仁阳虚水泛用温阳利水的真武加减治，喘促甚 者加辜子、桑白皮、地。伴腹水者可辜子、大。腹者加大腹皮、莱菠子、厚朴。 心呕吐者加生姜汁、半夏、旋覆花。阳衰气脱用回阳救逆，益气固脱的急救回阳 加减治。阴竭阳，兼舌干而萎，口渴者，可加用：11 / 11熟地、菟丝子、枸杞子。病情转安后，可用生脉散调治。黄罠大补元气， 素以“补气诸