高血压药物治疗进展

1、高血压药物治疗进展,一、高血压定义、分级及危险因素分层 二降压药物的分类及其特点 三降压药物的合理应用,提 纲,一、高血压定义、分级及危险因素分层,120 80 130 85 130-139 85-89,血压水平的定义及分类 1 (WHO/ISH,类 型,SBP(mmHg,DBP(mmHg,正常血压,理想血压,正常高值,140-159 90-99 140-149 90-94 160-179 100-109 180 110 140 90,高血压的定义及分级,类 型,SBP(mmHg,DBP(mmHg,2 级,1 级,3 级,临界,单纯收缩期高血压,影响预后的因素之一,一心血管病的危险因素,2.

2、影响预后的其他危险因素 HDL-C降低 LDL-C升高 肥胖 糖尿病伴微量白蛋白尿 静坐的生活方式 纤维蛋白原升高 高危种族 高危社会经济状况 高危地区 葡萄糖耐量减低（中国,影响预后的因素之二,左室肥厚 动脉粥样斑块 (ECG、UCG、X-ray) （超声、X线） 蛋白尿和/或 （颈、髂、股、主动脉） Cr轻度 视网膜普遍或灶性 (Cr 106-177mmol/L 动脉狭窄 1.2-2.0mg/dl,影响预后的因素之三,二、靶器官损害,脑血管疾病 心脏疾病 缺血性脑卒中 心肌梗死 脑出血 心绞痛 TIA 冠脉血管重建术 充血性心力衰竭 肾脏疾病 血管疾病 糖尿病肾病 夹层动脉瘤 肾功能衰竭

3、症状性动脉疾病 （Cr177mmol/L 严重高血压视网膜病 或2.0mg/dl） 出血或渗出、视乳头水肿,影响预后的因素之四,三并存的临床情况,按危险分层量化估计预后,二、 降压药物的分类及其特点,一）利 尿 药,排 钾 利 尿 剂,保 钾 利 尿 剂,优势 第一线药物，顽固性高血压基础用药 有效降压、能预防心血管事件发生率、价格低 缺点 糖、脂代谢改变，尿酸升高（噻嗪类） 低血钾、性功能障碍 （50-100mg/日） 趋势 小剂量 （噻嗪类：6.25-12.5/日） 优点 对尿酸、糖脂代谢及肾功能影响小 常用剂量：2.5mg/日（降压最大、利尿最小） 价格低、半衰期长（14-18h,利 尿

4、 剂,吲哒帕胺（寿比山,适应证： 心衰、老年人 收缩期高血压 禁忌证： 痛风 慎 用： 糖脂异常,利尿剂,Trough,二） -受体阻滞剂,小剂量、心衰治疗,副作用,趋 势,负性肌力 负性传导作用 支气管痉挛 (可加2激动剂） 代谢不良影响,短期-CA-正性肌力，长期-CA-毒性,阻滞剂 适应证 ： 心绞痛、心梗后、 快速心律失常、心衰 禁忌证： 哮喘等慢性阻塞性肺疾病 周围血管病、传导阻滞 慎 用： 血脂异常,三） 钙拮抗剂 二氢吡啶类（1,苯噻氮唑类,恬尔心（缓释剂）90-270mg/d qd、bid,苯烷基胺类,异博定（缓释） 120-240mg/dqd、bid,三） 钙拮抗剂 非二氢吡

5、啶类,三种第一代钙拮抗剂心血管作用比较,硝苯地平,恬尔心,维拉帕米,踝部水肿 头痛、颜面潮红 心悸、便秘、AVB 无糖脂代谢影响 选长效，避免短效 （急症除外,趋 势,特 点,副作用,适应证： 心绞痛、老年人 收缩期高血压 周围血管病 禁忌证：心脏传导阻滞* 充血性心衰* 慎 用：急性心梗及不稳心绞痛（短效,钙拮抗剂,四）血管紧张素转换酶抑制剂,常用的ACEI价格表,糖尿病肾病 高血压微量白蛋白尿 逆转心肌肥厚 不影响糖、脂代谢 增加胰岛素敏感性（BK,优 势,咳嗽（机制） 高血钾（配伍） 血管性水肿（罕见,副 作用,血管肽酶抑制剂作用机制示意图,ATI,ATII,AT1受体,ATO,ANP、

6、BNP CNP、AMD,生理作用,VPI,失活,失活,BK,ACE,NEP,肾素,NO PGI2,适应证：高血压合并心衰、心梗后 糖尿病肾病、LVH 禁忌证：双侧肾动脉狭窄 高钾血症、妊娠 慎 用：严重肾衰,ACEI,五）血管紧张素II受体拮抗剂,适应证： 高血压（ACEI-咳嗽） 禁忌 证：同ACEI 副作用：血管神经性水肿（罕见） 高血钾 特 点 ： 阻滞更完全 ACEI Cr 3mg/dl时减量 ATIIR 5mg/dl时减量,ARB,RAS相关降压药的机制示意图,ATI,ATII,AT1受体,ATO,ANP、BNP CNP、AMD,生理作用,VPI,失活,失活,BK,ACE,NEP,肾

7、素,NO PGI2,Tonin Chymase cathepsin,目的：评估科素亚与开博通比较对心衰作用 研究：3152例心衰病人 （开博通：1574例 科素亚：1578例） 随访时间： 约2年 终点： 总死亡率 结果： 死亡率： 开博通16%、 科素亚18% 结论：ACEI 仍是心衰病人首选药物 当ACEI不能应用时使用ARB,ELITE 试验,六）-阻滞剂,1 受体阻滞剂,2-受体兴奋剂,适应证： 前列腺肥大、 糖、脂代谢异常 慎 用： 体位性低血压 特 点： 无代谢不良反应 可乐啶 常用于急诊用药,阻滞剂,柳胺苄心定 1 、1 = 1：3（口服） 妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者

8、不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显 阿尔马尔 （1：8） 减慢心率，不影响糖脂代谢 卡维地洛(达利全） 1 、2 、 1 适应症：高血压、心衰、心绞痛 （拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞凋亡,混合型,三、降压药物的合理应用,传统降压药 利尿剂 -受体阻滞剂 新型降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙离子拮抗剂 （CCB） -阻滞剂 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB,六大类 第一线降压药物,名 称 主要内容 JNC II 提出以利尿剂为第一阶梯 (1977) 治疗方案 WHO/ISH 利尿剂、 -阻滞剂为一线药 （1978） JNC 利尿剂、-阻滞剂 (1993) WHO/ISH 改善生

9、活方式、保护靶器官 （1993） 五大类降压药为一线降压药,几个高血压治疗指南简介,历史背景 对传统降压药产生质疑 1) 90年代后高血压治疗达标率未继续提高 2) 心脑血管病并发症下降减缓， 心衰的发生率比70年代高4-5倍 从80年至95年慢性肾衰恒速增长,沉重的医疗负担 对新型降压药提出挑战 美国 高血压患者 近6千万 高血压及并发症年医药费：约 $370 亿 仅高血压年医药费： 约 $155亿 如果$500/例.年 $100/例.年 节省：$100亿/年 (服药率50%计,络活喜：5mg/d 每人约 2200元/年 科素亚：50mg/d 每人约 2800元/年 氢氯噻嗪：25mg/d

10、每人约7.0元/年 1.3亿高血压患者，按50%服药率， 每人节省2000元/年，将节省1000亿/年,中国,高血压治疗的首选药物,抗高血压药物选择的依据,Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Hart Attack Trial（ALLHAT）（抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验,比较新、老降压药物对冠心病事件降低的作用 前瞻性、随机、双盲、活性药物对照,迄今最大规模的高血压临床研究 入选33357例 北美623个中心 平均随访6年（ 1994.2 2002.3,广泛的患者群 平均年龄67岁 （55-64岁: 43%

11、，65岁: 57%) 女性47% 黑人35%、西班牙裔19%、亚裔1% 糖尿病36%、确诊心脏病47,权威性和可信性 美国国立心肺血研究所 组织和赞助,年龄55岁 轻中度高血压 至少有其它一种冠心病危险因素 6个月的陈旧心梗或脑卒中史 其它动脉粥样硬化性心血管病记录 2型糖尿病 目前吸烟 低HDL-C 左室肥厚,入选标准,排除标准,6个月内发生心梗或脑卒中者,LVEF35,有心衰住院史或需治疗有症状性的心衰,ACEI组： 赖诺普利 (10-40 mg/d) (9054) CCB组: 氨氯地平 (2.5-10 mg/d) (9048) 利尿剂组： 氯噻酮 （12.5-25 mg/d) (15255) -阻滞剂组： 多沙唑嗪（2-8 mg/d,药物分组,主要终点,冠心病死亡及非致死性心肌梗死总和,所有总死亡率 致死和非致死性脑卒中 冠心病（CHD）联合终点 心脑血管疾病（CVD）联合终点事件,次要终点,目标血压 140/90 mmHg 未达标 二线用药： 利血平 可乐定 阿替洛尔 三线用药： 肼苯达嗪,降压治疗,主要、次要终点%(RR,结 果,联合心血管病各组成比较,各组降收缩压及舒张压(mmHg)比较,对代谢的影响,血钾：利尿剂,启 示,1 控制血压最重要,不能过分强调降