从《胸痛共识》解读临床医师对胸痛诊断的要求

1、从胸痛共识解读临床医师对胸痛诊断的要求,浙江大学医学院附属第一医院 朱建华 2012.7.5 杭州,概述,胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种 胸痛为急诊就诊的第二大常见原因,病因,病因复杂性、多元性 能够引起胸痛的疾病有50余种 涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科,解剖学基础,肋间神经 膈神经 脊神经后根 迷走神经,心脏及附近主要神经,分类,按照起病病程 1.急性胸痛（突发） 2.慢性胸痛（反复发作） 按照病因 1.心源性胸痛 2.非心源性胸痛 3.大血管性胸痛,急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到

2、了63.5,急性胸痛的病因,非心源性胸痛,急性冠脉综合征,夹层或肺拴塞,数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究,急性非创伤性胸痛”救治现状,急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 各种原因导致STEMI治疗延误，再灌注时间远未达到（ACC/AHA）指南推荐的标准 心肌梗死患者预后差,共识出台过程,2010年6月 在北京第一次讨论会 2010年8月初 在乌鲁木齐第二次讨论会 2010年8月底 在杭州第三次讨论会 2010年 长城会公布,共识主要内容,一、共识目的 二、“急性非创伤性胸痛”救治现状 三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势 四

3、、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性 五、胸痛中心组织构架及功能 六、急性非创伤性胸痛救治规范流程 七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议,共识目的,规范急性胸痛的救治流程 提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平 提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率 筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因 改善患者预后 避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源,希望解决的问题,认清我国胸痛诊治现况 提高对急性胸痛的诊治水平-建立国际标准化的胸痛中心 建立胸痛诊治的长效机制-规范化胸痛的诊治流程,急性胸痛,急诊科常见就诊症状 如何快速、准确诊断是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括： 急性冠状动脉综

4、合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 等等,胸痛相关的其他疾病,心脏 心绞痛 心包炎 呼吸系统 气胸 肺炎 消化系统 胃食管返流 食管痉挛 胆囊炎 胃溃疡 胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑,风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36% 首要死因 数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据） 57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症 阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： 病史：33% 不发生“胸痛” 心电图：35% 非诊断性；8%“正常”! 心肌标志物：44% 在到达急诊时正常

5、,急诊的“胸痛”风险高、数目大、责任重： 胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因,急诊的“胸痛”- 责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al,急诊室的 10,689 位患者 17% ACS = 8% MI + 9% UA 漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%) 漏诊 AMI 的范围： 0-11.1% 死亡风险 死亡的可能性增加 90% 漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%) 死亡风险死亡的可能性增加 70,建立国际标准化的胸痛中心 政府和医院的职责 医师的积极参与 多职能部门的合作 全民健康教育和素质的提高,临床医师对胸痛的要求（一

6、,询问病史有针对性 体格检查全面细致 辅助检查必不可少！ 系统掌握多学科知识,注意相互间的联系、生命体征的变化和胸痛伴随征,快速识别急性胸痛和慢性胸痛 识别就诊患者胸痛严重程度 快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛 分析可能的预后,临床医师对胸痛的要求 （二,病史的问诊,发病的年龄 胸痛的部位与范围 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的诱发和缓解因素 胸痛的伴随症状,发病年龄,青壮年肋间神经痛、神经官能症等居多，还应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等 40岁以上男性及绝经后女性首先应考虑心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等,注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势,胸痛的部位与范围（一,胸壁疾病 疼痛部

7、位局限，局部有压痛； 外伤或炎症所致的胸壁痛，可有局部的红肿热痛等表现,带状疱疹 典型胸痛沿某一周围神经分布区排列，以胸段(肋间神经)最多见 伴随腋窝以及背部痛，可放射至颈部、肩部和上肢 胸痛范围小至几厘米，大可以至半个躯干部,胸痛的部位与范围（二,肋软骨炎 疼痛往往累及邻近胸骨的多个肋关节，以第25肋关节多见 胸痛的范围还常放射至炎症同侧的肩部或手臂，呈弥漫性分布 食管、胃及纵隔病变 胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重 胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后 上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔,胸痛的部位与范围（三,食管、胃及

8、纵隔病变 胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重 胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后 上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛涉及后背，要警惕消化道穿孔 气胸、胸膜炎、肺栓塞 多位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般为手掌大小 如果病变累及肺底和膈胸膜的话，也可放射至同侧肩部和后背部 肺尖部癌(Pancoast癌)的疼痛以肩部腋下为主，可以向上肢内侧放射,胸痛的部位与范围（四,冠心病(心绞痛和心肌梗塞) 通常位于心前区、胸骨后或剑突下 放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，偶尔疼痛也会放射至手指、手臂、颈部或下颌 疼痛范围相当于一个拳头大小 心肌梗塞时的疼痛

9、位置与心绞痛相似，但持续时间长，更为剧烈,胸痛的部位与范围（五,主动脉夹层 疼痛的部位一般位于胸背部 可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢 疼痛范围扩大与夹层扩展相关,胸痛的性质（一,患者对胸痛性质的描述可因主观感受和表达能力的限制而不尽相同,胸痛的性质（二,带状疱疹呈刀割样，剧烈难忍，不可触摸疱疹所在部位的皮肤 消化道疾病以烧灼感为主 心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、烧灼痛、闷痛及重压窒息感，甚至出现恐惧、濒死的感觉 主动脉夹层表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛,胸痛的性质（三,胸膜炎呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛 肺癌有时会出现胸部闷痛 肺栓塞为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难 焦虑、抑郁症及神经官

10、能症胸痛描述缺乏特异性,胸痛的持续时间,与胸痛产生的原因密切相关 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性(如心绞痛、消化道疾病等所引起的疼痛常常仅持续数分钟) 炎症、肿瘤、栓塞、梗塞及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性的疼痛(如心肌梗死的疼痛持续较长时间且不易缓解,胸痛的诱发和缓解因素,心绞痛劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作 心肌梗死诱因与心绞痛相似，但不易缓解 胸膜炎症状可因咳嗽、呼吸而加剧 返流性食管炎胸部烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药物或促胃动力药物后症状缓解 带状疱疹，肋软骨炎呈持续性，无明确诱因,胸痛的伴随症状

11、,伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等症状可能为消化系统疾病 伴有呼吸困难，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等 心源性胸痛常伴发有心悸、呼吸困难等。当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑严重的心绞痛或心肌梗死、急性纵隔或心包疾病、主动脉夹层或夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或大块肺栓塞等,体格检查,仔细认真 望触扣听一步不少 特征性体征,急性胸痛伴有生命体征不稳定的情况下，体格检查应与辅助检查同步快速进行,体格检查心绞痛,多数病人发作前后体格检查无明显异常，少数胸痛发作时常伴有嘴唇苍白、脸色灰暗、血压升高或降低，心率会加快，严重时可闻及奔马律

12、 既往有心肌梗死史的患者体检时可能会发现有心脏扩大、心前区异常隆起、二尖瓣反流、房性或室性奔马律、主动脉瓣反流或狭窄的杂音并向颈动脉传导等异常体征,体格检查急性心肌梗死,胸痛剧烈无法缓解，濒死感，脸色苍白，烦躁和出汗；心率可变快或变慢（下壁心肌梗死心率常减慢，左室功能不全可有窦速） 大面积心梗者血压可降低（部分因交感神经兴奋出现高血压）；颈静脉压力可以正常或者降低（如升高则可能有右室心梗） 心脏听诊 奔马律（可由严重的左室功能不全引起） 新发的杂音（缺血造成的乳头肌功能失调，如果伴有进行性恶化的心功能衰竭，则要考虑乳头肌断裂和室间隔穿孔） 部分患者可闻及心包摩擦音 肺部啰音（注意啰音的范围Ki

13、llip分级,体格检查主动脉夹层,或者夹层部位有血管杂音和震颤 血压和脉搏改变 一般患者血压升高，血压降低时考虑夹层外膜破裂、休克 可有一侧脉搏减弱或消失（分支受压或内膜裂片堵塞开口） 两上臂血压差别明显（20mmHg） 主动脉瓣关闭不全（夹层累及主动脉根部） 主动脉瓣区舒张期吹风样杂音、脉压增宽 急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭 少数患者有心包摩擦音，夹层破裂可引起心包填塞或胸腔积液,体格检查心包炎,心包摩擦音特征性 有三个组分（相应为心室收缩期、早期舒张期充盈和心房收缩期） 类似于雪上行走的嘎吱声 胸骨左缘下部最响，向心尖部传导，坐位前倾时最为清楚 呈现动态变化的特点 有大量心包积液的患者

14、可不出现心包摩擦音,体格检查肺部疾病,常有胸痛伴呼吸运动变化，患侧胸部有压痛或扣痛 胸膜炎呼吸浅快，可闻胸膜摩擦音、胸膜心包摩擦音(偶尔) 气胸气管移向健侧，可有呼吸急促、发绀和心动过速。听诊时可闻及呼吸音减弱或消失 肺栓塞严重者常表现为急性右室功能衰竭的体征 第二心音（P2）亢进和分裂 颈静脉怒张 胸骨旁右室搏动增强 房性奔马律 口唇发绀（提示伴有严重的血流动力学障碍,体格检查纵隔气肿,经典体征Hamman征，即心脏收缩时心前区可闻及特征性嘎吱声，左侧卧位或呼气时明显 皮下气肿（捻发音）是纵隔气肿的常见症状 可伴发气胸，也可能出现气胸症状,体格检查关节与骨骼肌肉疼痛,触诊时的肋关节触痛肋软骨

15、炎 可由肩部主动或被动动作重复诱发或加重特异性 肩袖腱炎和盂肱关节炎在抬臂、肩关节内旋、外旋时疼痛被触发,体格检查带状疱疹,带状疱疹最早的皮肤表现为红斑，颜色暗淡，无硬结 红斑逐渐变硬并高出皮面，多数患者中红斑区域出现明显的、针尖样大小的水疱，初期水疱类似于丘疹 后期水疱逐渐不透明，并可发展为脓疱 重症及合并细菌感染的患者可出现溃破和溃疡，导致节段性的瘢痕和色素改变并持续数月,典型的水疱疹,辅助检查,心电图（普通心电图、平板运动试验） 影像学（胸片、 MRI、CTA、ECT、冠脉造影、肺动脉造影、消化道钡餐） 生化检查（心肌标志物、D-二聚体） 超声（心超、IVUS） 其他（内窥镜、食道功能检

16、查、FFR） 辅助检查在胸痛的诊断中至关重要,辅助检查心绞痛（一,心电图： 两次发作间期检查心电图时往往正常 心绞痛发作期间可出现ST段移位（心内膜下心肌缺血损伤所致） 不稳定心绞痛患者心电图往往表现为ST段的压低超过0.1mV，如果伴有ST段抬高的表现则提示预后不良 胸片： 一般都不会出现异常 偶尔会在胸片上看到冠状动脉的钙化 心脏扩大是由于既往的心肌梗死、高血压病、心肌病或瓣膜病所致 心衰-肺淤血迹像,辅助检查心绞痛（二,常规实验室检查： 很少异常 部分不稳定心绞痛患者可以出现心肌酶的轻度升高 血脂、血糖等生化指标（是否存在冠心病的危险因素） 平板运动试验或心肌同位素检查：有效的筛查方法

17、冠脉CT：明确冠脉病变的位置和程度,辅助检查心绞痛（三,冠脉造影确诊冠状动脉疾病的“金标准”，并可以发现心肌桥、冠脉痉挛及冠状动脉瘘等问题 血管内超声检查（IVUS） 可以明确血管内斑块的性质、大小 鉴别出稳定和不稳定斑块 支架术后评判支架贴壁的情况 冠状动脉血流储备分数（FFR） 冠脉内狭窄区域的最大血流与假定无狭窄区域最大血流之比 当FFR小于0.75时适用于进行介入治疗 当大于0.75时则考虑可以进一步药物保守治疗,辅助检查急性心肌梗死(一,12导联心电图心肌梗死诊断和定位的有力证据 宽而深的Q波； 相应梗死区域ST段的弓背抬高； T波倒置； 在背向梗死区域的导联则可以出现镜像改变 非S

18、T段抬高的心梗表现为无病理性的Q波伴有持续性的ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置 X-ray：排除患者是否伴有肺淤血、胸腔积液等心衰的并发症,辅助检查急性心肌梗死(二,血清学标志物： 肌酸激酶CK及CK-MB 心肌特异性的肌钙蛋白T和I（C-TnT,C-TnI） 肌红蛋白是心肌梗死发生后升高最早的血清标志物 心超：发现节段室壁活动异常以及心功能的评价 冠状动脉造影“金标准”，往往能够发现支配相关梗死区域的血管发生闭塞，影像学上可以表现为血栓征象,辅助检查主动脉夹层（一,心肌肌钙蛋白及平滑肌肌球蛋白重链：快速、无创、敏感性高、特异性强的优点，重要的筛选指标 心电图：

19、左心室肥大，非特异性ST-T改变，心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改变提示病变累及冠脉 胸片：上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起 主动脉造影：显示裂口的部位，明确分支和主动脉瓣受累情况，估测主动脉瓣关闭不全的严重程度，但术中有一定危险性,辅助检查主动脉夹层（二,CT增强：可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔，准确性高，但对确定裂口部位及主动脉分支血管及主动脉瓣的情况有困难 超声心动图：诊断升主动脉夹层分离，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积液等） MRI：直接显示主动脉夹层的真假腔、内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓，确定夹层的范围

20、和分型，以及与主动脉分支的关系,辅助检查心包炎,胸片；较多心包积液时胸片上可见增大的心影 心电图典型的心电图变化 第一阶段，几乎所有导联的J点（ST段）抬高伴有PR段压低； 第二阶段，J点回归基线，J点抬高的导联出现T波倒置； 第三阶段，所有原先直立的T波倒置； 第四阶段，T波回归正常； 血液检查：白细胞分类和比例诊断心包炎的病因（细菌性/结核性,辅助检查肺部疾病,胸片价值重要 胸部X片可以检查出患者有或者无肺部感染以及胸腔积液 胸片检查能确诊气胸 必要时再行胸部CT检查,气胸,肺大泡,辅助检查肺栓塞（一,血液D-二聚体： D-二聚体水平升高反映机体凝血和纤溶系统被激活，简单可靠，但敏感度和特

21、异性都低 肺通气灌注扫描：通气正常而灌注分布的不均或局部减低怀疑肺栓塞，并评估栓塞的位置和范围 心电图：缺乏特异性，常见有完全性或不完全性右束支传导阻滞以及SI QIII TIII表现 胸部X片：非特异性心脏扩大、肺淤血、肺不张等间接征象,辅助检查肺栓塞（二,心脏超声：右室内径增大和舒张末内压增高提示肺栓塞，分析肺动脉压力间接判断肺动脉栓塞的严重程度 胸部增强CT：“金标准”，影像学上表现为肺动脉栓塞段缺失 肺动脉造影：直接进行肺血管造影评价肺动脉栓塞情况及测定肺动脉压力， 下肢深静脉超声检查：发现深静脉血栓，为安装腔静脉滤器提供分析依据,辅助检查消化系统疾病,吞钡试验初筛手段 鉴别贲门失弛缓

22、症和其他食管狭窄（食管运动功能障碍者吞钡检查可发现食管蠕动消失、下食管括约肌出现渐缩窄，鸟嘴样改变和食管体扩张。而弥漫性食管痉挛的吞钡典型表现为食管三期收缩时特征性螺丝锥样改变） 上述鉴别困难者可行食管功能检测 除外上消化道恶性病变和其他占位性病变 对消化道溃疡的敏感性和特异性都不如内镜 内窥镜诊断消化道溃疡，排除恶性疾病 PH和胆红素的动态监测明确胃食管返流病的最佳检测方法,急性胸痛的诊断思路,急性胸痛的诊治思路（一,第一步：评估病情和紧急处理 如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征； 10分钟内完成第一份心电图及体格检查 了解病史（包括此次胸痛发作的时间、

23、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史） 尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查（必要时） 经上述检查，明确诊断急性冠状动脉综合征的患者应立即处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞或张力性气胸等非心血管疾病者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，请相应专科会诊，分别给予相应治疗,急性胸痛的诊治思路（二,第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断急性冠脉综合征者，即刻按照ACS进行处理，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,急性胸痛的诊治思路（三,第三步. 经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，则进入ACS筛

24、查流程 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化 如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理 如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（CTA）检查并门诊就诊 对中危患者建议请心内科专科医生会诊，出院前行超声心动图检查、心脏负荷试验或冠脉CTA检查,注意排除以下情况,呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、肺炎、肺癌

25、等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等 胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血或胃穿孔等 精神障碍：惊恐发作等神经症 病毒感染：带状疱疹 其它导致胸痛的病因,急性非创伤性胸痛救治规范流程,救治规范流程,第一步：评估和紧急处理（见流程图1） 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3 院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3 我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2 第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4,流程图1： 急诊室胸痛救治流程,流程图2： 明确ACS救治流程,患者症状发作呼叫EMS,EMS行心电图检查,路径1,含服硝酸甘油不超过2,EMS通知急诊科有STE