凝血抗凝溶栓与检测课件

1、凝血抗凝溶栓与检测,1,凝血、抗凝、溶栓与检测,唐 恺,凝血抗凝溶栓与检测,2,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,凝血抗凝溶栓与检测,3,凝血抗凝溶栓与检测,4,纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等,PLG,血小板聚集,凝血抗凝溶栓与检测,5,血栓形成机制,组织因子（III,VIIa,凝血酶原（II,凝血酶（IIa,纤维蛋白原(I,纤维蛋白(Ia,血栓,

2、血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa 受体的构象激活,胶原,血栓素 A2,ADP,XIIa,XIa,IXa,Xa,VIII,V,凝血抗凝溶栓与检测,6,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,凝血抗凝溶栓与检测,7,动脉血栓：血流速

3、度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂 未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主 已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,凝血抗凝溶栓与检测,8,斑块破裂,胶原暴露 直接使血小板聚集 释放TXA2 启动内源性凝血系统 激活血小板 平滑肌释放的组织因子 启动外源性凝血系统 激活血小板,凝血抗凝溶栓与检测,9,心房颤动-Virchow三要素,左房内可见明显异常的血流淤滞，在超声下有自发的异常显影 心内膜、血管壁异常 进行性

4、加重的心房扩张 裸露的内皮 激活内源性凝血系统 细胞外基质水肿与纤维弹性组织浸润 显著的血液成分改变 凝血成分和血小板的活化 炎症因子和生长因子的异常改变,凝血抗凝溶栓与检测,10,常用抗凝药物抗凝机制,凝血抗凝溶栓与检测,11,三大抗凝体系,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,组织因子 途径抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,凝血抗凝溶栓与检测,12

5、,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,凝血抗凝溶栓与检测,13,肝素类抗凝药物抗凝机制,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶III,凝血抗凝溶栓与检测,

6、14,分子量5400以上才具有抗IIa活性,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 Canales JF, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25,肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用, 为分子链长度依赖性,Xa,AT,肝素分子链,IIa,AT,肝素分子链,抗IIa示意图,抗Xa示意图,肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度,凝血抗凝溶栓与检测,15,抗IIa活性随分子量增加而升高,各类肝素分子量,抗IIa活性与肝素分子量相关,抗Xa活

7、性1 IU/ml 时的抗IIa活性,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 955962,凝血抗凝溶栓与检测,16,肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素,法安明(达肝素) 依诺肝素 那曲肝素,抗Xa大于抗IIa活性,戊糖,磺达肝癸钠,只有抗Xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗IIa活性,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,凝血抗凝溶栓与检测,17,外源性凝血途径,XI

8、a,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径,VIIa,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,组织因子,凝血抗凝溶栓与检测,18,肝素、低分子肝素抗IIa活性差异,药物,平均分子量(D,抗Xa/抗IIa比例,UFH: 普通肝素,15000,100：100,Tinzaparin: 亭扎肝素,6750,100：50,Dalteparin: 达肝素（法安明,6000,100：40

9、,Nadroparin: 那屈肝素（速碧林,4500,100：28,Enoxaparin: 依诺肝素（克赛,4200,100：20,Fondparinux:磺达肝癸钠,1725,100：0,肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 95562,凝血抗凝溶栓与检测,19,低分子肝素的优点,分子量小，不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此皮下注射生物利用度好 生物半衰期延长，是普通肝素的 2-4 倍 抗凝效果呈明显的剂效关系 由于皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应

10、的可以预测的抗凝活性（抗因子 Xa 活性） 一般情况下不需监测PT 间接凝血酶抑制剂的抗Xa作用，不影响IIa的活性，因而监测APTT无效，必要时可监测ACT,凝血抗凝溶栓与检测,20,达比加群口服II因子直接抑制剂,2009年8月30日ESC大会，RELY试验 研究显示，与良好对照的华法林组相比，达比加群酯150mg（每日两次）能够显著降低房颤患者卒中和栓塞性疾病发生的风险34%（P0.001），同时不会增加大出血的风险 达比加群使心梗相对风险上升了27-33,Archives of Internal Medicine,凝血抗凝溶栓与检测,21,利伐沙班口服的Xa因子直接抑制剂ROCKET

11、AF研究结果解读,凝血抗凝溶栓与检测,22,利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂,商品名：拜瑞妥 直接、特异性、Xa因子抑制剂 半衰期：7-11小时 消除: 1/3肾脏排泄 2/3经细胞色素P450途径代谢 口服、每日一次、无需监测 临床研究在全球纳入超过75,000 例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,凝血抗凝溶栓与检测,23,拜瑞妥，克服传统抗凝药物的种种不足,凝血抗凝溶栓与检测,24,2010年11月，利伐沙班里程碑式的研究ROCKET

12、AF试验结果在AHA 2010上发布,AHA：美国心脏协会；ROCKET AF： 利伐沙班用于房颤患者卒中预防的III期临床研究,来自全球5000多名心血管医生见证了这一时刻,凝血抗凝溶栓与检测,25,利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中 和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性 研究,凝血抗凝溶栓与检测,26,Canada: 750,United States: 1,932,Mexico: 168,Finland: 16,Lithuania: 245,Denmark: 123,Hungary: 237,Netherlands: 161,Ukraine: 1,011,Bulgaria: 678

13、,Sweden: 28,Norway: 49,Romania: 783,U.K.: 159,Belgium: 96,Switzerland: 7,France: 71,Spain: 250,Germany: 530,Austria: 32,Italy: 139,Greece: 29,Turkey: 101,Israel: 189,Poland: 528,Czech Rep: 598,Panama: 0,Chile: 287,Peru: 84,Colombia: 268,Brazil: 483,Venezuela: 20,Argentina: 569,South Africa: 247,Russ

14、ia: 1,292,中国: 496,India: 269,Korea: 204,Taiwan: 159,Hong Kong: 73,Thailand: 87,Philippines: 368,Malaysia: 51,Singapore: 44,Australia: 242,New Zealand: 116,45个国家，1178中心，14264例患者入组 （中国38个中心，496例患者入组,凝血抗凝溶栓与检测,27,利伐沙班,华法林,主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞,目标INR - 2.5 (范围 2.0-3.0,20 mg o.d CrCl 30-49 ml/min：15 mg,房

15、颤病人,随机 双盲 / 双模拟 (n 14,000,每月监测,危险因素 心衰 高血压病 年龄 75岁 糖尿病 或 既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史,至少具有2 *项风险因素,CrCL, 肌酐清除率 INR, 国际标准化比值,当有10的入选病例达到了2个风险因素后， 该项指标增加为3项,研究设计,凝血抗凝溶栓与检测,28,主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞（达到预设的非劣效性终点,No. at risk: 利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1

16、538 655,华法林,HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P（非劣性）: 0.001,天,事件发生率(,利伐沙班,AHA 2010,凝血抗凝溶栓与检测,29,主要安全性终点 出血事件的发生率相当,Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment Population,凝血抗凝溶栓与检测,30,Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment Population,主要安全性终点 利伐沙班显著降低颅内出

17、血和致死性出血的发生率,凝血抗凝溶栓与检测,31,利伐沙班组和华法林组不良事件发生率相当,数值为百分比 基于安全性集,凝血抗凝溶栓与检测,32,抗凝药作用位点,组织因子（III,VIIa,凝血酶原（II,凝血酶（IIa,纤维蛋白原(I,纤维蛋白(Ia,血栓,血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa 受体的构象激活,胶原,血栓素 A2,ADP,XIIa,XIa,IXa,Xa,VIII,V,ASP,氯吡格雷,替罗非班,华法林,肝素 低分子肝素,安卓,比伐卢定,利伐沙班,达比加群,凝血抗凝溶栓与检测,33,溶栓剂的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑

18、制物 （+） 水解 X 纤维蛋白及 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 D-D等,PLG,血小板聚集,凝血抗凝溶栓与检测,34,抗凝及溶栓监测,凝血抗凝溶栓与检测,35,活化凝血酶原时间 激活的凝血时间ACT 凝血酶原时间 纤维蛋白原测定 凝血酶时间 D-D二聚体 FDP,临床常用的实验室检查,凝血抗凝溶栓与检测,36,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化,凝血抗凝溶栓与检测,37,反映内源凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义,白陶土（接触因子激活

19、剂） 部分凝血活酶（脑磷脂） Ca2,凝固时间,血浆,凝血抗凝溶栓与检测,38,APTT的临床意义,APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. 肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。 APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态

20、、血栓性疾病,凝血抗凝溶栓与检测,39,激活的凝血时间ACT,意义同普通CT（试管法），监测内源系统，但敏感性更稿，主要用于大剂量肝素使用时的监测；必要时可用于低分子肝素的监测 CT 即将血置于玻璃试管内，令其自然凝固的时间，参考值为4-12min 原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血浆接触活性，加速血液凝结过程，从血液注入含硅藻土的试管开始至有血凝块出现即为ACT 用硅藻土监测ACT的正常值为60130s。不过它的变动范围大而且受许多因素如血小板计数和功能、纤维蛋白原水平，温度、抑肽酶及鱼精蛋白过量影响 房颤消融术中，ACT以250-320S为宜 体外循环，至少大于300S PCI术，以30

21、0-350S为宜 拔鞘管前应低于180S,凝血抗凝溶栓与检测,40,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验,凝血抗凝溶栓与检测,41,反映外源凝血的筛选实验,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s 为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF） Ca2,凝血抗凝溶栓与检测,42,PT的临床意义,PT延长： 先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。

22、DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。 PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见,凝血抗凝溶栓与检测,43,INR,1.凝血酶原时间比值（PTR） PTR=PT受检 /PT对照 参考值为0.851.15 2.国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.-1,凝血抗凝溶栓与检测,44,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性 WHO

23、规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防 INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞 预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。 用低分子量肝素时，临床大多不用监测，除非病人肥胖（吸收）或肾功能不全（排泄）。由于其对 IIa 作用小，所以用 APTT 测量不准，需要做抗Xa监测（anti-Xa assay,凝血抗凝溶栓与检测,45,不适用INR的三种情况,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆 IN

24、R不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆,凝血抗凝溶栓与检测,46,血浆纤维蛋白原测定 Fg,参考值：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血抗凝溶栓与检测,47,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,凝血抗凝溶栓与检测,48,TT的临床意义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(

25、无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。 TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义 用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜,凝血抗凝溶栓与检测,49,纤维蛋白（原）降解产物（FDP,参考范围： 5mg/L 意义： 1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓形成的观察指标,凝血抗凝溶栓与检测,50,D-二聚体（已交联的纤维蛋白降解

26、产物,凝血抗凝溶栓与检测,51,参考范围,D-二聚体 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程 一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成,凝血抗凝溶栓与检测,52,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症（继发于血管内凝血、血栓形成的纤溶亢进 ），作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。 溶栓治疗的监测,凝血抗凝溶栓与检测,53,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时