上消化道出血08651

1、上消化道出血,无为县医院內五科 邢安,上消化道出血,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围,上消化道出血,临床上一般表现为呕血黑便，多伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。 大量出血指的是短期内超过1000ml或循环血量的20%。是常见的急症，病死率高达8-13.7,50150/10万人群(英国) 102人/10万人群(美国,发病率,发病年龄高峰,3090岁 男性女性21,死亡率：4.7,病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗,病因,病因与发病机制,1.上消化道疾病 （1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃

2、 疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃炎、胃癌，急性胃扩张、十二指肠炎，胃手术后病变。 （3）空肠疾病：空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2.门静脉高压引起食-胃底静脉曲张破裂 或门脉 高压性胃病,食管溃疡,十二指肠球部对吻溃疡,上消化道疾病,食管胃底静脉曲张,3上消化道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食

3、管,4全身性疾病 （1）血液病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡。 （6）急性感染,消化性溃疡 （ 30%-50%） 食管胃底静脉曲张破裂（21%-30%） 急性糜烂出血性胃炎 （约20%） 胃癌 （5,临床上最常见的病因,1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象,临床表现,1、呕血与黑便：特征性表现,一般为：恶心呕

4、血黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便,但如出血量小,速度慢,亦可无呕血,十二指肠出血：多仅有黑便,但如出血量大,速度快,亦可有呕血,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑便呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、 心率增快、 血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态,烦躁不安、神志不清、 面色苍白,唇发绀、呼吸急促、血压下降,脉细速、尿少等,注意：出血后常有便意,上厕所时常发生晕厥,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015） 中度 800100

5、0 10080 100 9060 尿少 口渴心悸 （全身总量 7050 眩晕晕厥 的20） 重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 无尿 水肿 的30以上） 模糊昏迷,一般病人在休克控制后发热38.5，持续35天。 机制：不清楚。 可能原因：1)肠内血液分解蛋白吸收基础代谢率 2)周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍,3.发热,4.氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。 主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用, 蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3。 一次出血后数小时开始升高，2448小时达高峰(14mmol/L)，出血停止后34

6、天正常,2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN 大出血后血容量肾小球滤过率BUN 补充血容量、纠正休克后好转。 此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段,3)肾性氮质血症：即第二阶段。 大出血、休克肾小管变性、坏死急性肾衰BUN 在无持续、重复出血的情况下，BUN超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。 如无脱水、肾功能不全，BUN持续或34天不下降，表明再出血或继续出血,1)急性失血性贫血 出血早期，脾脏收缩RBC、Hb、HCT正常。 34小时以上，抗利尿激素组织间液进入血管内血液稀释（24-72h达最大）贫血。 贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后

7、液体平衡状态有关,5.血象,2)网织红细胞24小时内，出血后47天可达515，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。 3)WBC、BPC 大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达12万/mm3，血止后23天正常。如不正常，可能有继发感染。 肝硬化伴脾功能亢进，WBC、BPC不高,诊 断 思 路,是上消化道出血吗,出了多少血,出血停止了吗,什么原因引起的出血,根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意： 1.有无合用某些药物致粪便变黑。 2.呕血与咯血的鉴别。 3.有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发

8、现尚未排出的黑粪。 4.肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血,上消化道出血的确立,呕 血 咯 血 疾病 溃疡、肝硬化、糜烂性 结核、支扩、肺癌、风 胃炎、胃癌等 心、二尖瓣狭窄等 出血前症状 上腹不适、恶心、吐等 喉头发痒、咳嗽、胸闷 出血方式 呕出 咯出 出血量 较多 较少 出血物性状 黑褐色咖啡样，有食物， 鲜红混有痰，有气泡， 呈酸性 呈碱性 出血后情况 有黑粪 无黑粪，可有痰中带血 出血多，有休克 无休克 肝硬化可诱发肝昏迷 无昏迷,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250500ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1

9、000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,出血是否停止,继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 肠鸣音亢进 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,出血的病因,病史及体格检查 实验室检查 胃镜:首选急诊胃镜检查(2448hr) X线钡餐 其他:选择性动脉造影,一）一 般 急 救 措 施 （二）补 充 血 容 量

10、（三）止 血 （四）治 疗 并 发 症 （五）治 疗原 发 病,治 疗,一）一般急救措施,1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量； 定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否； 监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿 CVP测定 老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护,立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。 补液先晶体液后胶体液。 在补足液体下，如血压仍

11、不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注,二）补充血容量,放在一切治疗措施之首,紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25,1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射,三)止血措施,2. 门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压 血管加压素及其类似物 a.推荐方法：0.2U/min持续静滴，根据病情可逐渐增加剂量至0.4U/min。

12、b.不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，可同时使用硝酸甘油来对抗其不良反应，还有协同降低门静脉压力的作用。 c.冠心病、高血压患者禁用,生长抑素及其类似物 奥曲肽 a.推荐方法：常用量为首剂100ug静脉缓注，继以2550ug/h持续静脉滴注。 b.作用：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，不伴有全身血流动力学的改变，故短期使用几乎没有严重不良反应,3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值 .推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV +8mg/h持续72h .H2RA：可用于低危患者,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏

13、感性反应 H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,抑酸药保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI,而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中

14、心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,4.内镜检查,出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 55% 渗血性活动性出血55% 有血管裸露43% 有血凝块附着22% 溃疡内有黑或红色出血点10% 溃疡基底洁净5,需内镜治疗,不需内镜治疗,止血夹,食管胃底静脉曲

15、张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术,治疗前 治疗中,5.X线钡剂检查,对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行,优点:止血确实 缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食 管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为 首选治疗措施,6.双气囊三腔管压迫止血,导管下药物灌流 明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 经颈静脉肝内门腔分流术（） 经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（,7.X线引导下介入治疗,消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。 胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术,8.手术治疗,预 后,与病死率有关的危险因素： 年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度