病历书写规范及新版病案管理规定

1、病 历 书 写 基 本 规 范 及 病 案 管 理 规 定,第一部分 病历书写基本规范,陕西省洋县医院,病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉 伯数字) 如：2014-1-19 16：30 （24小时制,陕西省洋县医院,病历书写的一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电

2、子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患者的信息不得复制,陕西省洋县医院,病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录 实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程） 急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成,陕西省洋县医院,病历书写者的签名 医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证，电子病历必须有手写签名。 首页签名：必须体现三级医师负责制（三级医院科主任栏必要时可由主管三线医师签名） 手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名 病程记录中上级医师审阅并签名的部分,

3、陕西省洋县医院,病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须在修改处签名，并注明修改日期,陕西省洋县医院,病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。 同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页,陕西省洋县医院,门（急）诊病历书写 急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。 2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措 施及治疗效果。

4、急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温图、观察病历（参照门诊首诊及复诊病历书写）、检查检验报告单、会诊单、配(输)血单、手术操作记录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等。 医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,陕西省洋县医院,入院记录（24小时内完成,主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉， 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等一般情

5、况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,陕西省洋县医院,入院记录（二） 新规定（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录）。 既往史：过去的健康及疾病情况 个人史，婚育史，月经史,入院记录（三） 家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等） 辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该机构 名称及日期,入院记录（24小时内完成,初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断 如：左肺包块待查 肺癌？ 入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断 修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正 修正诊断当日必须在病程记录中记 录修正的依据,陕西省洋县医院,入院记录

6、,再次入院记录- 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构。现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史变化情况。 24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外） 入院24小时内转科者 -转出科室：首次病程记录、 24小时内入院转出记录。 -接收科室：转入记录、入院记录,陕西省洋县医院,首次病程记录,内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。 拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容,陕西省洋县

7、医院,日常病程记录,对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。 入院48小时内有上级医师查房记录（单项否决） 入院一周内有副主任以上医师查房记录,陕西省洋县医院,日常病程记录,连记三天病程（入院/术后头三天） （术后三天内须有术者查看患者记录） 手术患者术前一天须有病程记录 （术前小结不可代替病程记录） 交接班记录、转科记录雷同 （单项否决） 住院大于30日月小结：要求需对该患者进行科室或治疗组的讨论 出院前一日须有上级医师同意出院的病程记录,陕西省洋县医院,病程记录中的小标题

8、,如下记录需标有居中的小标题： 首次病程记录 主治（主任）医师查房记录 术前小结 输血记录 会诊记录 交（接）班记录 转科记录 阶段（月）小结（ 30天，分析原因） 抢救记录 有创检查（操作）记录,陕西省洋县医院,手术相关记录,术前小结： 记录手术者术前查看患者相关情况等 手术记录： 由手术者亲自书写(或一助书写术者签名） 术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程 记录 术后三天内有上级医师和术者查房记录 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中,陕西省洋县医院,手术相关记录,术前讨论记录：三级以上的手术要求必须进行术前讨论 麻醉术前/术后访视记录：麻醉医师亲自书写并 签名 手术安全核查记录

9、：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核查 手术清点记录 手术风险评估,陕西省洋县医院,抢救记录,需记录 参加抢救的上级医师的姓名、专业技术职务及抢救措施等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录须在抢救后即时完成；若有特殊原因不能即时完成，必须于抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （有缺陷者单项否决,陕西省洋县医院,有创操作/治疗记录,需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完成后即刻书写。操作医师需签名,陕西省洋县医院,有创操作/治疗记录： 需记录操作医师姓名及专业技术职称，操作完成后即刻书写。操作医师签名。 会诊记录： 输血记录,陕西省洋县医院,外院检查报告单,一般检查报告单需经本院主治以

10、上主管医师认可后，可不再进行重复检查。将报告单原件或复印件粘贴到病历中报告单所贴位置，在病程记录中做相应的记录（如医院检查结果提示）。 对疾病诊断或治疗有重要价值的外院检查报告单，必须经本院专家会诊，给出会诊意见或报告，将会诊意见记录在病程记录中，会诊报告单排放或粘贴在相应的报告单后,陕西省洋县医院,知情同意书,手术知情同意书：经治医师和术者签名 麻醉知情同意书： 输血（血液制品）治疗知情同意书（病程中须有告知记录，多次治疗一次签字） 特殊（有创）检查、治疗知情同意书 替代方案的告知,陕西省洋县医院,知情同意书,病危(重)通知书：一式两联，一联交患者家属保 存，一联归病历中保存。 授权委托书：

11、(多份委托书或委托多人即失去法 律效力） 医患协议书：医保、新农合病人 自动出院、放弃治疗（抢救）、尸检等知情同意书,陕西省洋县医院,医嘱与检查,医嘱不得涂改（单项否决） 医嘱签全名 病危医嘱：与病程记录、护理级别相对应 医嘱（护理级别）与病情不符 各项检查医嘱开立后必须有相应的检查报告单 缺重要检验、检查报告单（单项否决,陕西省洋县医院,居民死亡医学证明书,在医院内确定死亡的患者开具 第一联存根随病历一同保存 原则上不予补开 病历首页离院方式项目下选择“5.死亡”而不能选择“9.其他,陕西省洋县医院,第二部分 病案管理规定 (2013年,陕西省洋县医院,修订背景,为了加强医疗机构病历管理，保

12、证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了医疗机构病历管理规定（以下简称规定），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用,修订背景,随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的医疗机构病历管理规定进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版医疗机构病历管理规定,修订的原则,修订

13、对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接,主要修订内容,一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。 （二）内容完善：增加了规定适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。 （三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求,主要修订内容,四）与侵权责任法、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病

14、历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范衔接。 （五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。 （六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用,概述,2002年发布的医疗机构病历管理规定共23条，未划分章。 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定,第一章 总则,第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与 安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 制定规定的目的,病历的保管（住院病历,运行病历： 由所在病区负责保管，患者和家属

15、不允许翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅。 出院病历： 由病案管理部门入库统一保存、管理,陕西省洋县医院,第一章 总则,第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 病历的定义,第一章 总则,第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 规定的适用范围,第一章 总则,第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力,第一章 总则,第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建

16、立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 明确了病案管理部门 病历质量的管理,第一章 总则,第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 与侵权责任法相衔接 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任,泄露患者隐私的九条途径,1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5. 以书面形式(撰写医学论

17、著、科研论文等)公开病人隐私,泄露患者隐私的九条途径,6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬,第二章 病历的建立,第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(

18、急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码,第二章 病历的建立,第八条 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。 病历书写要求 ：客观 真实 准确 及时 完整 规范 格式、时限、准确、真实、签名,第二章 病历的建立,第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗

19、）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料,第二章 病历的建立,病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 运行病历和归档病历排序有所不同,病案排序出科病历,病历的回收,卫计委“二级综合医院评审标准”

20、中规定： C: 住院病历在7个工作日之内回归病案科达90 B: 住院病历在3个工作日之内回归病案科达90 A: 住院病历在2个工作日之内回归病案科达95 在7个工作日内回归病案科100% 回收率的影响：统计、再利用,陕西省洋县医院,第三章 病历的保管,第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 病历归属 法律证据 书面材料,第三章 病历的保管,第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管 第十二条

21、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档,第三章 病历的保管,第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。 病区病历管理 检查结果24小时归档 病案管理,第三章 病历的保管,第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随

22、意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 病历管理 法律责任,第四章 病历的借阅与复制,第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 保护病人的隐私权 医疗服务质量监控人员外进行细化说明 卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。病案室、医务科、质控科、护理部、院感科、医保办、临床药师,第四章 病历的借阅与复制,第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅

23、后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 查阅登记 明确归还期限,第四章 病历的借阅与复制,第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 原规定中有保险机构 监护人,患者,代理人,监护人,继承人,一般,死亡,特殊,自然人,消失,完全民事行为能力,无或限制行为能力,未成年人,精神病人,昏迷,第四章 病历的借阅与复制,第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关

24、证明材料，并对申请材料的形式进行审核,第四章 病历的借阅与复制,一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证 （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 监护人法定证明材料,第四章 病历的借

25、阅与复制,第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 复印内容 侵权责任法住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料,第四章 病历的借阅与复制,第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病

26、历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致,第四章 病历的借阅与复制,保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外,第四章 病历的借阅与复制,第二

27、十一条按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 在规定时限完成 病历可随时封存,第四章 病历的借阅与复制,第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 规定时间？ 应示情况而定，尽量方便病人,第四章 病历的借阅与复制,第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费

28、,第五章 病历的封存与启封,第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。 机构变化时保管,第七章 附则,第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。 第三十二条本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止,主要修改内容,一）系统性、条理性加强：共7章、32条作了系统、清晰的规定。 （二）内容完善：增加了规定适用范围，明确了病历质量管理部门，增加病

29、历书写、排序、装订、借阅、封存和启封、保存等要求，明确化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，增加住院病历的保存时间，修订门（急）诊病历的归档时间。 （三）规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，增加了相关管理要求,主要修改内容,四）与侵权责任法、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范衔接。 （五）新增输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书，且可为申请人复制。 （六）符合临床工作实际：明确规定签封病历的复制件，未完成的病历在封存后，原件可以继续记录和使用,第五章 病历的封存与启封,第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，