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文档简介

1、劳动人事争议仲裁申请书申 请 人被 申 请 人姓 名名 称身份证号码法定代表人或主要负责人职 务联系地址注册地址实际经营地址联系电话联系电话一、请求事项：1、请求被申请人承担工伤死亡赔偿丧葬补助金52186=31308元。2、请求被申请人承担工伤死亡(配偶)供养亲属抚恤金（注：一次性计算十年）380040%/月120月=元。3、请求被申请人承担一次性工亡补助金26955 元20= 元 4、请求被申请人返还收取的服装押金500元。以上共计人民币元 二、基本事实：（一）员工入职时间： 年 月 日。 （二）劳动合同签订情况：1.有无签订书面劳动合同：有 无2.最后一份劳动合同的期限：从 年 月 日起

2、至 年 月 日止的固定期限劳动合同；从 起的无固定期限劳动合同； 其他 （三）员工工作岗位： （四）员工工资情况：1.实际发放的月工资数额： 元。2.工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账 其他 3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 元。（五）员工离职情况：1.是否已离职：已离职 未离职2.离职时间： 年 月 日；最后正常工作日： 年 月 日。3.离职原因： 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）： 四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）： 无 附件： 1.加班工资请求计算明细表 2.基本事实之工伤待遇相关情况 此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会 申请人： (签名或盖章) 年 月 日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；3.部分空格不够

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