心房颤动患者的抗凝治疗应该更关注疗效

1、心房颤动患者的抗凝治疗-应该更关注疗效,房颤的危害性，决定了抗凝治疗更应关注疗效； 华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足； 各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性； 新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林,目 录,心房颤动的流行病学-房颤的患病率和发生率,估计整个人群中房颤的发病率大约在0.4%1%之间，且随着年龄的增长而增加，80岁以上可达8%。 2010年ESC指南认为房颤的发病率在1%2%。由于常规ECG的房颤检出率偏低，加上房颤可因无症状而发生长期漏诊，因此实际房颤患病率可能已接近2,心房颤动的流行病学 -房颤的患病率和发生率,在Framingham的回顾性研究分析从3040岁之间每年增加

2、发病率为0.1%；80岁时增加1.5%在女性，男性为2,房颤随人口老龄化持续增长根据2000年和2006年数据推算的美国房颤患病人数,JAMA 2001;285: 2370 Circulation 2006;114:119 AJC 2009;104:1534,我国房颤患病人数已达1000万,http:/,Al-Saady N M et al. Heart 1999;82:547-554,房颤患者的左心房血栓,CVD和卒中：Framingham研究在卒中心血管高危因素中，房颤的风险最高,Stroke 1991,22:983,P0.001,RR=4.8,RR=4.3,Framingham研究房颤对

3、死亡率的影响,Circulation. 1998: 946,房颤对卒中致残率的影响,Stroke. 1996:1760,房颤年卒中率与其类型无关,J Am Coll Cardiol 2000; 35:183,死亡率和临床事件发生率有症状AF vs 无症状AF,Am Heart J 2005;149:657,临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停,房颤对卒中相关死亡率的影响,房颤 可使卒中风险升高大约5倍 1 房颤卒中30天死亡率25% 2，1年死亡率达50% 3 - 因此，房颤患者卒中的预防显得十分重要,1. Wolf PA et al. Stroke. 1991;22:983-98

4、8. 2. Lin H-J et al. Stroke. 1996; 27:1760-1764. 3. Marini C et al. Stroke. 2005;36:1115-1119,房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效； 华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足； 各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性； 新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林,目 录,Ann Intern Med 1999;131:492501,华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少: 68% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 出血风险增加: 0.3%

5、每年,Ann Intern Med 1999;131:492501,华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,相比于阿司匹林，卒中减少: 36,JACC 2001,38:1231,抗凝治疗强度与血栓和出血事件的关系,房颤华法林临床应用率低因急性缺血性卒中入院房颤患者抗凝状况,Stroke 2009, 40:235-40,Stroke 2009; 40: 235-40,房颤卒中患者华法林使用后INR达标情况,Subtherapeutic INR 29,INR at Target10,No warfarin61,2008.1-2011.4入选，47国，163家医院，

6、15174例急诊就诊的房颤患者 中国：20家医院，1951例 急诊就诊主要原因 房颤44，其它56% 房颤病史 初发房颤21%，既往房颤史79 房颤分类 阵发性34%，持续性26%，永久性40,Global AF registry. ESC 2011,全球房颤注册研究,Global AF registry.ESC 2011,全球房颤注册研究OAC临床应用率低,Global AF registry.ESC 2011,全球房颤注册研究应用OAC者INR达标率低,抗凝药物的使用严重不足 使用后INR达标率严重偏低 主要原因可能与临床医生对房颤血栓栓塞危害性认识不足，以及对华法林治疗所伴随的出血风险增

7、加过度担忧有关,目前我国房颤面临的主要问题,房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效； 华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足； 各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性； 新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林,目 录,房颤抗栓治疗的重要性跃居首位,既往提到房颤的治疗原则，排序一般是：节律控制、室率控制、抗栓治疗。 自2006版指南开始，节律控制和室率控制几乎并列； 而2010欧版和2011美版指南均将 抗栓治疗放在第一位 ! 患者一旦诊断房颤，首先应根据临床具体情况进行抗栓治疗，然后再进一步制定诊疗策略,OAC: 口服抗凝药；VKA首选，Dabigatran可替代VKA,ESC 2010 AF 抗栓治疗

8、指南,关于INR,在权衡低INR卒中风险和高INR出血风险时，欧美指南仍强调非瓣膜性房颤患者抗凝治疗强度INR控制在2.0-3.0。 近期发表的临床对照试验中，仅60%65%的时间内INR控制在23，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。 INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益,关于INR,从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。 2012房颤抗凝中国专家共识认为我国房颤患者抗凝治疗INR也应该控制在2.0-3.0。对于一些学者认为老年患者华法林治疗时INR控制在1.8-2.5，这一观点缺乏大型临床研究证据。

9、出血风险高危患者，发生卒中风险也高，这些患者接受抗凝治疗可能获益更大，因此，符合抗凝适应症的患者，仍应进行抗凝治疗，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝禁忌症。此类患者，需加强监测INR,不同指南目标INR,房颤的危害性，决定了抗凝更应关注疗效； 华法林显著减少卒中发生，但使用严重不足； 各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性； 新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林,目 录,新型抗凝药物,我方的观点：房颤抗凝治疗，应更关注其疗效,在卒中高危因素中，房颤卒中风险最高，其致死率、致残率最高； 华法林显著减少卒中发生率68%，死亡率降低26%；致死性出血发生率0.5%； 各大指南强调了抗凝及INR达标的重要性； 新型抗凝药抗凝效果不劣于华法林，致死性出血发生率更低 -根据目前我国房颤抗凝治疗的现状，应着重强调抗凝治疗的疗效和收益，而不是过分的夸大抗凝治疗的风险,Thanks,达比加群降低栓塞发生风险,NEJM 2010;363:1875,RE-LY,No. at risk: 利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P（非劣性）: 0.00