医学精品课件：第八章和解剂3.14

1、第八章 和解剂,温州医学院附属第一医院 中医科 项 祖 闯,少阳病概说,第一，少阳病的病变部位 第二，少阳病的成因 第三，少阳的基本生理 第四，少阳病的特点和证候分类。 第五，少阳病的治法和禁忌,第一，少阳病的病变部位：少阳病的病位涉及到足少阳胆经、足少阳胆腑和手少阳三焦腑 第二，少阳病的成因， 1.少阳本经受邪 2.邪由它经传来,第三，少阳的基本生理,经脉：足少阳胆经循于人体的头身两侧，头的一侧，身的一侧，胸胁部，这都是少阳所主。 胆腑：的生理功能就是藏精汁，喜疏泄，主决断，寄相火 少阳的阳气：胆所寄的相火，五脏六腑的阳气都叫火，除了心中的阳气叫君火之外，其它脏器的阳气都叫相火,手少阳三焦：

2、三焦是“元气之别使”。三焦是水火气机的通道。所谓“三焦膀胱者，腠里毫毛其应”，是说三焦和太阳主表的关系，太阳的阳气化生于下焦，在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化，化生太阳的阳气，太阳阳气通过膀胱经脉，也通过三焦向体表输布，输布到体表以后，起到温养肌表、调节体温和防御外邪的作用,从少阳腑来说，胆腑精汁排放有规律，阳明之气可降，太阴之气可升，阳明可以受纳，太阴可以运化，少阳三焦气机调畅，太阳表气调和。少阳，它不主表，也不主里，但是少阳气机调畅和表也有关，和里也有关,少阳主枢:少阳的经脉在人体的一侧，少阳的胆腑在人体的一侧，可是少阳阳气的作用部位是全身的，三焦气机调畅通达，三焦有阳气，三焦有相火，三焦

3、相火通达，则太阳表气调和，和主表有关，胆腑气机的调畅，胆腑相火的旺盛，藏精汁功能的正常，和脾胃之气的升和降，脾胃的受纳和运化有密切的关系，所以它和主里有关，因此少阳既不单独主表，也不单独主里，但是和主表也有关，和主里也有关，后就把它叫做少阳主半表半里。它的气机畅达，也包括三焦气机的畅达，就表气调和，里气调和，这就是少阳,少阳病的治法,少阳主枢，治疗少阳病应当用什么方法呢？应当和枢机、解郁结。把和枢机、解郁结这两个词开头这两个字连起来，这就是“和解”，所以这叫和解以疏郁，这就是少阳病的治法,目 的 要 求,目的要求】1.熟悉：和解剂的涵义、适应证及分类。2.掌握：小柴胡汤、蒿芩清胆汤、四逆散、半

4、夏泻心汤。3.熟悉：痛泻要方。【说明】需掌握的方用“”标志，熟悉方用“”标志，了解方用“”标志，无标志的为参考方,概说,概念】凡是采用调和的方法，具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃、截疟等作用。以解除少阳半表半里之邪，肝脾功能失调，肠胃不和证、疟疾的方剂统称和解剂，属于“八法”中的“和”法的范畴,范畴】和解剂原为治疗足少阳胆经病证而设。然而，胆附于肝，表里关系至为密切，无论肝胆受邪，或本身功能失调，常相互影响，并往往累及脾胃，故肝脾之间失调，上下寒热互结而气机升降失常者，皆可用和解剂治疗。此外，前人以“疟不离少阳”，多将治疟方剂列入和解剂中,注意事项】1.凡外感疾病，表邪未解，或邪已入里，阳明热

5、甚者，不宜使用和解剂。2.凡由劳倦内伤，饮食停滞，气血不足而见寒热者，不宜使用。3.七情内伤，肝脾不和，治宜配合思想开导方法,第一节 和解少阳,和解少阳剂适用于邪在足少阳胆经，症见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，以及口苦，咽干，目眩等。 由于邪在少阳半表半里之间，即要透解半表之邪，又要清泄半里之邪，还要防邪深入，所以常用柴胡或青蒿与黄芩相配为主，佐以益气扶正或行气分利之品，使邪尽去而无后患。 代表方剂：小柴胡汤蒿芩清胆汤,小柴胡汤,方源 伤寒论：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身

6、有微热，或咳者，小柴胡汤主之。,组成 柴胡半斤 12g 黄芩三两 9g 人参三两 6g 半夏 9g 甘草炙 三两 9g 生姜切 三两 9g 大枣擘 十二枚 4枚 用法上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。现代用法：水煎二次，分二次温服。方歌小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从， 更用黄芩加姜枣，少阳百病此为宗,病机分析,经证：足少阳经脉受邪，阳气被郁，经气不利。目赤、耳聋，往来寒热。往来寒热：少阳受邪，正邪分争，互有进退，邪胜则寒，正胜则热。 腑证：口苦是胆火上炎；咽干，是少阳郁火伤津；目眩，是少阳郁火上扰清窍；心烦，是少阳郁火扰心；喜呕，这是胆腑郁火犯胃；嘿嘿不欲饮

7、食，这是少阳胆火内郁，情志不爽的特征；不欲饮食，那更是胆火犯胃，胃气不和的表现。 辩证要点：往来寒热、胸胁苦满、口苦、脉弦,主治功用,主治 1.伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。2.妇人热入血室。经水适断，寒热发作有时；以及疟疾、黄疸等病而见少阳证者。病机分析功用和解少阳 （和枢机，解郁结,方解,柴胡为少阳专药轻清升散，疏邪透表君 一散一清经腑同治 黄芩苦寒善清少阳胆腑郁火臣（上焦得通）半夏和胃降逆，散结消痞，助君药臣药疏通气郁，佐生姜化痰、消饮、利水-畅达三焦（津液得下）人参甘草为佐扶少阳正气以助祛邪,实里而防邪内传太阴大枣为使（胃气

8、因和,配伍特点,和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝，而且胆腑清和，胃能降浊，脾能升清；三焦通达，则水升火降，气通津布，乃和解之良剂。“和剂之祖”。如此配合，以祛邪为主，兼顾正气；以少阳为主兼和胃气，故可使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解,重点提示,小柴胡汤：柴胡配黄芩，一散一清，升散透邪，清泄除热，为治少阳病寒热往来之要药，其柴胡用量宜大于黄芩。而方中人参、炙草、大枣，既可益气和中、扶正祛邪又可防止少阳之邪深犯，并非单纯为健脾而设,运用,1.本方主治少阳病证。以往来寒热，胸胁苦满，苔白，脉弦为证治要点。因柴胡升散，芩、夏性燥，故对阴虚血少者忌用。

9、2.现代运用 （1）治疗发热性疾病 （2）消化系统各类疾病 （3）治疗精神情志疾病 （4）治疗妇科和男科疾病 （5）治疗心、肾、肺的疾病,若胸中烦而不呕，为热聚于胸，去半夏、人参，加瓜蒌以清热理气宽胸；渴者，是热伤津液，去半夏，加天花粉以生津止渴；腹中痛，是肝气乘脾，宜去黄芩，加芍药以柔肝缓急止痛；胁下痞鞕，是气滞痰郁，去大枣，加牡蛎以软坚散结；心下悸，小便不利，是水气凌心，宜去黄芩，加茯苓以淡渗利水,注意,1.服本方后，有不汗而解；药后得汗而愈；也有先寒战后发热而汗出的“战汗”现象。 2.肝火偏胜，肝阴虚，肝阳上亢者不宜使用。3.柴胡用量大于芩、参、草，否则会引邪入里。 4.少阳有三禁，禁汗

10、、吐、下 5.有柴胡证，但见一证便是，不必悉具,蒿芩清胆汤,组成 青蒿脑 4.56g淡竹茹9g 仙半夏4.5g 赤茯苓 9g 青子芩 4.5g 生枳壳 4.5g 陈广皮 4.5g 碧玉散滑石、甘草、青黛包 9g 方歌蒿芩清胆碧玉需，陈夏茯苓枳竹茹，热重寒轻痰挟湿，胸痞呕恶总能除,主治功用,主治少阳湿热证。寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。病机分析分析图示 功用清胆利湿，和胃化痰,病机分析,邪在少阳胆经热盛，正邪纷争，故寒热往来如疟，里热较甚，故寒轻热重。胸胁为少阳之分野，热郁故胸胁满闷。脉右滑为痰浊，

11、左弦为肝胆经有热。肝胆之火挟痰浊上冲故吐酸苦水或呕黄涎而粘。舌兼现杂色为胃气不正,分析图示,胆经痰浊郁热胸闷胁胀，热重寒轻如疟胆腑功能失调影响脾胃运化失常，化生湿热痰浊导致呕逆吐出酸苦黄涎,方解,青蒿苦寒芬芳清透少阳邪热君黄芩苦寒清泄胆府邪热竹茹、半夏清化痰热而止呕臣陈皮、枳壳宽胸畅膈和胃降逆赤茯苓利水渗湿佐、使滑石、甘草导湿热下行 和中利湿导胆热下行碧玉散青黛清泄肝胆经郁热 全方共奏、清胆热、化痰湿、畅气机、和胃气之功。配伍特点可与小柴胡汤鉴别,配伍特点,蒿芩清胆汤：碧玉散包含有滑石、甘草、青黛三药，具有清热利湿，导邪从小便而出之功。运用本方以寒轻热重为要，若热轻寒重者忌,可与小柴胡汤鉴别,

12、本方与小柴胡汤均属和解少阳之剂，均可治寒热往来，但主治效用有别。前者为治少阳病半表半里证的代表方，配伍以“和解”为中心，兼以扶正祛邪；后者主治胆胃湿热痰浊阻滞之证，配证以清热、利湿、化痰为主，无益气扶正之功，且所治寒热往来，有寒轻热重的特点,运用,1本方主要适用于少阳湿热之证，属热重于湿者。以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀闷，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数为证治要点。亦可用于暑湿时邪所致之疟疾,2肠伤寒、急性胆囊炎、急性黄疸型肝炎、胆汁返流性胃炎、肾盂肾炎、疟疾、盆腔炎、钩端螺旋体病属少阳胆与三焦湿遏热郁者，均可用之。邪犯少阳，寒重热轻者禁用,第二节 调和肝脾,主治症状】调和肝脾剂，适用于肝脾不和的

13、病证。其证多由肝气郁结，横犯脾土，或因脾虚不充，肝失疏泄，而肝木乘脾，以致脘腹胸胁胀痛，神疲食少，月经不调，腹痛泄泻，以及手足不温等证。常用疏肝理气药如柴胡、枳壳、陈皮等，与健脾药如白术、茯苓、甘草等配伍组方。 【代表方剂】四逆散逍遥散 痛泻要方,四逆散,方源 伤寒论“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。组成 甘草炙 6g 枳实 6g柴胡 6g芍药 9g 用法上四味，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。方歌四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须，此是阳郁成厥逆，疏肝理脾奏效奇,主治功用,主治1.阳郁厥逆证。手足不温，或身微热，或咳，或悸，或小便不利，或腹痛，或泄

14、利，脉弦。2.肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦等。病机分析功用透邪解郁，疏肝理气,病机分析,本方在伤寒论中治“少阴病，四逆”。病机：外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。故治宜透邪解郁，调畅气机为法,方解,君柴胡升发阳气，疏肝解郁，透邪外出。臣白芍敛阴养血柔肝。二药一升一敛，使郁热透，阳气升而阴亦复。 佐枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，理气和血，使气血调和。使炙甘草缓急和中。与芍药同用，可缓急止痛，又能调和诸药,运用,本方原治阳郁厥逆证，后世多

15、用作疏肝理脾之通剂，常用于肝胆气郁而致的四逆，或肝脾不和所致的脘腹疼痛。以手足不温，或胁肋疼痛，脉弦为证治要点,3.慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等，属肝胆气郁、肝脾（或胆胃）不和者，均可应用,附方,枳实芍药散（金匮要略）组成：枳实烧令黑，勿太过芍药等分 用法：二味，杵为散，服方寸匕，日三服。功用：行气和血。主治：产后腹痛，烦满不得卧者，并主痈肿，以麦粥下之。运用：产后腹痛，并有烦满不得卧，是气结血凝，郁而生热所致。证属里实，人在产后，治宜兼顾，故用枳实烧令黑，破气不致太过，合芍药和血，则气结散而血亦行，郁既解而热

16、亦消，故腹痛烦满皆除。其主痈肿者，仍是行气和血之功，加用麦粥，取其益胃气而能凉血，既护产后之虚，又助枳、芍消痈肿。四逆散比枳实芍药散多炙甘草、柴胡，俱用等分，服量亦同，彼此互参，则四逆之义益明,逍遥散,方源 局方卷九治妇人诸疾“逍遥散，治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心烦颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。,组成 甘草 4.5g 当归 茯苓 芍药白术柴胡，各 各9g 用法上为粗末，每服二钱（6g），水一大盏，烧生姜一块，切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。方歌逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，疏肝养血兼理脾，丹栀加入热能排,主治功用

17、,主治肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。功用疏肝解郁，养血健脾,病因病理,肝郁则气滞，从而乘脾，以致脾虚，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚又易导致血虚，故肝郁血虚； 脾虚气血生化之源不足或素体血虚，也易导致肝气的郁滞，因肝为刚脏，体阴而用阳，肝主藏血，肝血不足则气有余，而见肝气不舒之证即血虚肝郁,病机分析,肝气郁结，血虚脾弱 经气郁滞 肝郁乘脾，脾弱失运 血不上荣,方解,君柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达。白芍养血敛阴，柔肝缓急 补肝体而助肝用，臣 当归养血和血，为血中之气药 使血和则肝和，血充 则肝柔。白术、茯苓、甘草健脾益气，

18、且使营血生化有源佐薄荷（少许）疏散郁遏之气，透达肝经郁热烧生姜降逆和中，且能辛散达郁使柴胡为肝经引经药，又兼使药之用,运用,1本方为调肝养血的代表方，又是妇科调经的常用方。以两胁作痛，神疲食少，月经不调，脉弦而虚为证治要点。2肝郁气滞较甚，加香附、陈皮以疏肝解郁；血虚甚者，加熟地以养血；肝郁化火者，加丹皮、栀子以清热凉血,用量：柴胡、薄荷用量要轻，尤柴胡量，一定要少于当归、芍药量，否则升散太过，耗伤阴液,附方一加味逍遥散,内科摘要）组成：当归 芍药 茯苓 白术炒 柴胡各一钱（各6g）牡丹皮山栀炒甘草炙，各五分（各3g）用法：水煎服。功用：养血健脾，疏肝清热。主治：肝郁血虚生热证。或烦躁易怒，或

19、自汗盗汗或头痛目涩，或颊赤口干，或月经不调，少腹胀痛，或小便涩痛，舌红苔薄黄，脉弦虚数。 组方特点及运用,附方二黑逍遥散,医略六书女科指要）组成：逍遥散加生地或熟地。主治：肝脾血虚。临经腹痛，脉弦虚。血虚固可生热，肝郁亦能化火。加味逍遥散所治既有肝郁，又有血虚，化火生热，所以增见诸证。此时单用逍遥散治疗，已不足平其火热，所以加丹皮泻血中伏火，山栀泻三焦之火，导热下行，兼利水道，二药皆入营血，故治血虚有热之月经不调。黑逍遥散即逍遥散加地黄，治逍遥散证而血虚较甚者。若血虚而生内热者，加生地黄，血虚者，加熟地黄。此中并无深意，临证当灵活，不必拘泥。功用：疏肝，健脾，养血，调经,痛泻要方,方源 刘草窗

20、方，录自医学正传“治痛泄”。组成 白术炒二两 6g 白芍药炒二两 6g 陈皮炒，一两五钱 4.5g 防风一两 3g 用法上细切，分作八服，水煎或丸服。久泻者加炒升麻六钱18g现代用法：参照原方比例，酌定用量，作汤剂煎服方歌痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂，肠鸣泄泻腹又痛，治在泻肝与实脾,主治功用,主治痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，弦而缓者。功用补脾柔肝，祛湿止泻,病机分析,肝旺脾虚，木郁乘土，使肝脾不和，脾湿不运，清气不升，清浊不分，混杂而下。病及肝脾，久泄不愈，脾转甚，化源不足，以致无阴血以养肝，木旺更克脾土，周而复始，反复发作。此土败木贼，故治当扶土抑木。吴鹤皋云

21、：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻,方解,君白术健脾、燥湿。臣白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白 术相配，于土中泻木。 既助白术以健脾祛湿。 佐陈皮 芳香和中化湿 又助白芍以顺肝脏疏泄之势。使防风辛能散肝，香能舒脾，风能 胜湿，为理脾引经要药,运用,1本方为治痛泻的要方。以肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，脉弦而缓为证治要点。2久泻者，加炒升麻以升阳止泻；舌苔黄腻者，加黄连以清热,3急性肠炎、慢性结肠炎、神经性腹泻等属肝木乘脾者，均可加减治之。土炒白术用量最重，以扶脾止泻；防风散肝舒脾，胜湿止泻，而非表散之用,第三节 调和肠 胃,调和肠胃剂，适用于寒热互结于中焦，升降失常，而

22、致心下痞满，恶心呕吐，脘腹胀满，肠鸣下利等证。常用辛温药与苦寒药如干姜、生姜、黄连、黄芩、半夏等为主组成寒热并用的方剂。 代表方剂：半夏泻心汤,半夏泻心汤,方源（伤寒论）伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。组成 半夏 12g黄芩干姜人参各各9g黄连 3g 大枣 4枚甘草 9g,用法上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煮，取三升，温服一升，日三服。方歌半夏泻心黄连芩，干姜甘草与 人参，大枣合之治虚痞，法在降阳而和阴,主治功用,主治寒热互结之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。病机分析 功用寒热平调，散结除痞,病机分析,邪在少阳当宜和解，不宜攻下，误下则徒伤其中气。因虚致寒，少阳之邪进一步乘虚内陷，寒热之邪错杂于中焦，影响了气机的升降出入，结于心下而成“痞,心下满心鞕痛者结胸也结于心下而成“痞”但满而不痛者痞胃的降浊中气即伤，则功能均受到影响脾的升清浊阴不