抗菌药物的合理应用

1、1,2016年8月26日,抗菌药物的合理应用,2,细菌耐药性已成为全球关注的焦点,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,Closridium difficile(艰难梭菌,Enterobacteriaceae(肠杆菌科细菌,ESCAPE,3,革兰氏阳性菌,革兰氏阴性菌,临床关注的耐药菌,产ESBL、质粒介导的Amp C 酶的肠杆菌科 耐碳青霉烯类的肠杆菌科（CRE） 氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌 多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA、XDRPA、PDRPA) 多重耐药鲍曼不动杆菌 (MDRAB、XDRAB、PDRAB,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐青霉素肺炎链

2、球菌（PRSP） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 耐万古霉素金葡菌（VRSA,4,2015年全国药品不良反应监测网络收到药品不良反应/事件报告表139.8万份，较2014年增长5.3%。 1999年至2015年，累计收到药品不良反应/事件报告表近930万份,CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年）,5,按怀疑药品类别统计，化学药占81.2%、中药占17.3%、生物制品（不含疫苗）占1.5%。 抗感染药报告数量仍居首位，占化学药的44.9,CFDA网站,国家药品不良反应监测年度报告（2015年）,6,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少

3、或延缓细菌耐药发生的关键,7,定 义,抗菌药物的应用需符合成本-效益原则，以最大限度地发挥其临床治疗作用，并将药物相关不良反应和耐药性的发生降低到最低限度,8,抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）全新发布 （国卫办医发201543号,9,抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版,10,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 肾功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用

4、老年、新生儿、小儿、妊娠期、哺乳期抗菌药物的应用,11,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,12,抗菌药物临床应用指征,根据患者症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物； 由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微

5、生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无抗菌药物指征,13,严格掌握抗菌药物使用指征,在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物,14,细菌的耐药性多是由细菌接触药物 后，在抗生素压力下产生的。 严格掌握抗菌药物的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升、减少不良反应最为重要的措施,15,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案

6、,16,临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎,病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 支原体,临床诊断容易 病原诊断困难,17,尽可能进行病原治疗的益处： 提高疗效 增加使用窄谱抗菌药的可能 减少联合用药的可能 减少不良反应 降低药品费用,经验治疗可能出现治疗失败 在使用经验治疗前，需进行病原学检查,克服办法：提高送检率，特别是血液等无菌部位标本,18,患者，男性，47岁。 10天前无明显诱因出现反复发热，T38，伴腹泻1次，为稀水样便，伴颈部、周身不适，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，于当地诊所输液2天，效果不佳。 7天前受凉后体温可达

7、40，伴口唇紫绀，双下肢乏力，应用退热药物后体温可逐渐正常。收入荣成某医院，给予“哌拉西林钠他唑巴坦钠、炎琥宁、布洛芬”等药物治疗，效果不佳，每日发热体温最高可达39，需反复应用 “布洛芬”退热，为求进一步诊疗来我院,病例1,19,高血压病史10年，“硝苯地平缓释片”，120-130/80mmHg。 双侧股骨头坏死19年，分别于2016.1、2016.3行“双侧髋关节置换术”。 “磺胺”药物过敏史。 血常规：WBC 6*109/L，N62.1%,M13.2%,L24%,CRP98mg/L 肺CT：双肺多发条索灶，右肺下叶小结节灶，符合支气管扩张CT表现,20,入院诊断：发热原因待查 支气管扩张

8、 莫西沙星片 0.4g qd po(6.20) 比阿培南 0.6g q12h ivdrip (6.23,21,22,入院后辅助检查： 6.21 PCT 0.23ng/ml (0-0.046ng/ml) 抗O、抗核抗体、中性粒细胞抗体、结核菌T细胞监测、新型布尼亚病毒、尿常规、大便常规、骨髓瘤和淋巴瘤、肿瘤标志物等未见异常。 全腹、淋巴结等部位彩超未见异常,23,6.25 血培养回报疑似布鲁氏菌属 追问病史，有饮用鲜羊奶 停用莫西沙星 加用多西环素 0.1g bid po、利福平胶囊 0.6g qd po 进一步完善平板凝集试验。 体温逐渐恢复正常。 6.28 化验室回报平板凝集试验+，给予停用

9、比阿培南。 6.29 患者要求出院，出院后继续服用多西环素、利福平,24,细菌感染目标治疗,不同病原菌选择不同抗菌药物 同一病原菌，耐药性不同，选用抗菌药物完全不同 在数个敏感的药物中选择合适的抗菌药物 -首选药物 -根据患者的病理生理情况选药及调整给药方案,25,细菌感染目标治疗,不产青霉素酶金葡菌5,26,细菌感染目标治疗,AmpC酶：头孢菌素酶，可以分解除第四代头孢外所有的头孢菌素类,27,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程

10、特点选择用药 5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,28,经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药物的敏感性选择抗菌药物,经验治疗不是无目标的用药,经验治疗 广覆盖治疗（“大万能”） 使用广谱抗菌药物,29,为什么要进行抗菌药物经验治疗,现实性,必要性,可行性,无法获得培养标 本； 培养阳性率低,培养时间长，不可能等待病原体培养结果再用药；经验用药，结合药敏结果判断是否调整用药方案,各类感染、各部位感染都有其常见微生物，耐药性可通过监测获知,30,经验性抗感染治疗的依据,流行病学、危险因素、指南推荐、革兰染色涂片,31,不同人群社区获得性肺

11、炎初始经验治疗,存在慢性心、肺、肝、肾等基础疾病，糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制剂、3个月内用过抗菌药物 #呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,32,33,经验治疗的疗效评估,根据病原学检测及药敏结果调整抗菌药物治疗方案 根据先前的治疗反应调整用药方案 两者相结合。 细菌性感染正确的诊治流程： 先送标本，再给予抗菌药物治疗，根据药敏结果及治疗反应调整用药,34,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 3、抗菌药物的经验治疗 4、按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择用药 5、综

12、合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,35,抗菌药物种类,一、内酰胺类 二、氨基糖苷类 三、四环素类 四、甘氨酰环素类 五、氯霉素 六、大环内酯类 七、林可酰胺类 八、利福霉素类 九、糖肽类 十、多粘菌素类,十一、环脂肽类 十二、噁唑烷酮类 十三、磷霉素 十四、喹诺酮类 十五、磺胺类 十六、呋喃类 十七、硝基咪唑类 十八、抗分枝杆菌药 十九、抗真菌药,36,各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程) 特点不同,因此各自有不同的临床适应证。 应根据抗菌药物的特点和适应证正确选用抗菌药物,37,38,39,青霉素类,40,临床常用青霉素类

13、药物的抗菌活性,41,临床常用青霉素类药物的抗菌活性,42,青霉素,适应证】 适用于A组溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。 也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎 破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等,43,广谱青霉素类,适应证】 氨苄西林与阿莫西林对革兰阳性球菌作用与青霉素G相仿，对部分革兰阴性杆菌具有活性。 氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。 EB病毒合并化脓性扁桃体炎，不用广谱氨基青霉素，皮疹发生率高。 -复旦大学华山医院抗生素研究所,44,头孢菌素类,45,各代头孢菌素特点,头孢曲松、

14、头孢噻肟尚可用于A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、MSSA所致的各种感染。 抗铜绿三代头孢：头孢他啶、头孢哌酮,46,各代头孢菌素特点,第四代头孢菌素：可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌所致的感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。 所有头孢菌素类对MRSA、肠球菌属抗菌作用均差，不宜选用于治疗上述细菌所致感染,47,头孢菌素类,注意事项】 1.禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克的患者。 2.用药前必须详细询问患者既往药物过敏史。 3.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测。（相互作用）

15、4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。 5.戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内戒酒或避免摄入含酒精饮料,48,各种酶抑制剂复方制剂比较,AM/SB：氨苄西林/舒巴坦 AM/CL:阿莫西林/克拉维酸 TC-CL:替卡西林/克拉维酸 CPZ-SB:头孢哌酮/舒巴坦 PIP-TAZ:哌拉西林/他唑巴坦,49,碳青霉烯类,不能覆盖的微生物： 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 嗜麦芽窄食单胞菌 屎肠球菌 军团菌 衣原体 肺炎支原体,50,碳青霉烯类,注意事项】 1.不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。 2.本类药物所致的严重中枢神经系统不良反应，多发生在原本患有癫痫等

16、中枢神经系统疾患及肾功能减退患者未减量患者，慎用。对于中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁，有指征可应用美罗培南，仍需严密观察抽搐等不良反应。 3.与丙戊酸钠合用，可能导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，不推荐本品与丙戊酸钠联合应用。（神经内外科比较多见,51,头霉素类,品种包括：头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑、 头孢替坦、头孢拉宗 抗菌谱与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素强。 头霉素类对大多数超广谱内酰胺酶稳定，但其治疗产ESBLs细菌所致感染的疗效未经证实。 头孢西丁可用于胃肠道手术、经阴道、腹腔子宫切除、剖宫产等手术前的预防用药,52,头霉

17、素类,注意事项】 1.禁用于对头霉素、头孢菌素类有过敏史患者，青霉素过敏性休克患者不宜选用。 2.有胃肠道疾病病史患者，特别是结肠炎患者慎用。 3.不推荐头孢西丁用于3月的婴儿。 4. 戒酒硫样反应,53,青霉烯类,口服：法罗培南 链球菌属、MSSA、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、多数肠杆菌科细菌具有良好抗菌活性。 对不动杆菌属、铜绿抗菌活性差。 对拟杆菌属有良好抗菌活性。 对多数内酰胺酶稳定,54,单环内酰胺类 氨曲南 窄谱：需氧革兰阴性菌-肠杆菌科、铜绿假单胞 氧头孢烯类 拉氧头孢、氟氧头孢 肠杆菌科、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、MSSA、拟杆菌有良好抗菌活性 对铜绿活性较弱 拉氧头

18、孢导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出血，很大程度限制了临床应用,55,抗铜绿内酰胺类抗菌药物： 广谱青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 四代头孢：头孢吡肟 内酰胺类加酶抑制剂 碳青霉烯类：厄他培南除外 单环内酰胺类：氨曲南（窄谱,56,喹诺酮类药物,57,抗耐药G+菌的药物比较,58,抗耐药G+菌的药物比较,59,抗菌药物的特性-组织分布,肺/支气管： 几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活，单独使用时，临床疗效低于药敏试验。 环脂肽类：达托霉素，可被肺泡表面活性物质灭活，不用于治疗肺炎,60,抗菌药物的特性-组织分布,脑脊液： 青霉素、氨苄西林 氯霉素 磺胺类 二代头孢：头孢呋辛 三代头孢：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶 四代头孢：头孢吡肟 美罗培南 万古霉素 利奈唑胺 氟康唑 伏立康唑,61,抗菌药物的特性-组织分布,胆道系统： 头孢曲松 哌拉西林/他唑