青光眼手术新进展S

1、中山大学中山眼科中心,眼科学国家重点实验室,余,敏,斌,青光眼手术新进展,青光眼的治疗方法,药物治疗,激光手术,手术治疗,理想的青光眼手术,快捷、简单、成本低,操作简单、降眼压疗效确切,能达到理想的靶眼压,1015 mm Hg,昼夜波动小,不需要加用药物控制眼压,保存术前视功能,长期,10,年,成功率高,95,并发症少,青光眼手术机制,小梁网分流和远端流出,小梁切除术,青光眼引流装置,Ahmed;Ex-press,等,小梁网分流,粘小管切开术,深板层巩膜切除,Schlemm,管成形术,Trabectome,iStent,Eyepass,ELT,作用于,小梁网,ALT,SLT,增强葡萄膜巩膜途径

2、流出,SOLX,微型金质分流器,减少房水生成,睫状体光凝术（如,ECP,Modified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY,周边虹膜切除术,青光眼手术分类,内引流手术,周边虹膜切除术、房角切开术,ELT,睫状体分离术,脉络膜上腔引流术,Schlemm,管成形术、内路小梁切,开术、小梁网分流装置植入等,外引流手术,传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植,入手术等,减少房水分泌手术,冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术,青光眼手术的进展,1,传统滤过手术的改良,术中术后联合

3、应用抗代谢药,可拆除缝线的应用,2,新的眼内引流手术,Schlemm,管成形术,内路小梁切开术,小梁网分流装置植入,3,新的眼外引流手术,房水引流物植入,青光眼微型引流钉,超微青光眼金质分流器,4,睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术,ECP,5,超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼,手术中的应用,Blebless,滤过性手术,有功能的外滤过泡,滤过泡渗漏,滤过泡相关性眼内炎,眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺,损、角膜小凹等,Blebless,无滤过泡的内引流滤过手术,生理性房水流出通道,Schlemm,管手术,内路小梁切开术,小梁网分流装置植入,脉络膜上腔引流,新的眼内引流

4、手术,一,Schlemm,管成形术,canaloplasty,1,以外路,Schlemm,管切开术为基础,2,氦氖激光引导的导光纤维进入,Schlemm,管,3.360,度,Schlemm,管切开或扩张成形术,Schlemm,管成形术手术适应症,先天性青光眼,开角型青光眼,Schlemm,管成形术录像,术后,Schlemm,管形态,Suture in canal,Schlemm,管成形术,94,例,94,眼,83,例,88,完成了全周导管插入,74,例,89,完成了最后的张力缝线植入,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1

5、226,Schlemm,管成形术眼压变化,Mean IOP,SD (mm Hg) Mean IOP,SD (mm Hg,Group 1,a,n) Group 2,b,n,基线眼压,24.7 +4.8 (94,23.9 +4.3 (74,术后,3,月,16.5 +4.9 (73,16.1 +4.7 (57,术后,6,月,15.7 +4.2 (76,15.6 +4.0 (59,术后,12,月,15.3 +3.9 (59,15.3 +3.8 (48,a,整个,研究组,b,成功完成,360,度缝线植入者,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:

6、1217-1226,Schlemm,管扩张效果,Mean IOP,SD (mm Hg) Mean IOP,SD (mm Hg,扩张,0.5,级,n,扩张,0.5,级,n,基线眼压,24.2 +3.5 (23,24.2 +4.4 (22,术后,3,月,17.8 +3.4 (17,16.6 +6.4 (17,术后,6,月,17.8 +2.2 (18,15.9 +5.2 (18,术后,12,月,18.4 +3.3 (15,14.5 +3.0 (14,并发症,n=94,前房出血,3 (3.2,眼压升高,3 (3.2,Descemets,膜脱离,1 (1.1,低眼压,1 (1.1,脉络膜渗出,1 (1.

7、1,缝线暴露,1 (1.1,视力下降,4 (4.3,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226,二、小梁网分流装置植入,trabecular bypass devices,适用于开角型青光眼,iStent,Glaukos Corp. ,US,小梁网分流微支架,肝素处理后的钛金属,制作的,L,型微型支架,Eyepass,GMP Co. ,US,小梁网分流器,Y,字形微型硅胶管,iStent,1 mm,iStent,手术录像,iStent,初步研究结果,6,例患者,眼压,术前基线眼压,20.2,6.3 mmHg,术后早期眼压

8、,12-13mmHg,术后,1,年随访,14-15mmHg,术中术后无并发症出现,术后,1,年支架无堵塞,位置固定良好,术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了,20,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170,白内障摘除联合,iStent,微支架植入,多中心非随机对照研究结果,先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直,接通过颞侧手术切口进行支架植入,47,例患者,术前基线眼压,21.5,3.7mmHg,平均用抗青光眼药物,1.5,0.7,种,术后,6,个月平均眼压,15.8,3.0mmHg,平均用药,0.50.8,种,70,的患者不再需要

9、使用抗青光眼,药物,并发症,支架不能植入,玻璃体灯芯,未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等,术后有,8,例出现支架移位，其中,3,例行二次手术调整,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464,Eyepass,Eyepass,手术方法,正上方作穹窿为基底的结膜瓣,然后作基底,4mm,长,2/3,厚度的三角形巩膜瓣,打开,Schlemm,管外壁，用粘弹剂扩张管腔,把,Y,形管的两臂轻轻完全插入,Schlemm,管,前房穿刺，把,1mm,长的硅管联合端插入前房,Eyepass,植入后不需要缝线固定,巩膜瓣用,10-0,尼龙线水密缝合，

10、结膜瓣,9-0,可吸,收缝线缝合于角巩缘,Eyepass,初步结果,12,例患者行,Phaco,联合,Eyepass,植入,10,眼成功植入,Eyepass,术前眼压,30.4,7.5mmHg,术后,1,天,12.0,6.1mmHg,术后,4,周,17.2,4.1mmHg,最终随访时,平均,7.1,月,18.3,4.5 mmHg,术前平均用药,3.2,0.8,种,最终随访时,平均,7.1,月,0.9,0.7,种,Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52,小梁网分流装置植入手术,结果令人鼓舞，但仍有争议,青光眼

11、患者,Schlemm,管并不一定是完好的,小梁网可出现硬化从而使部分,Schlemm,管闭塞,使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流,出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔,的房水流出还是无法得到改善,可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低,到目标水平,上巩膜静脉压的限制,三,Trabectome,内路小梁切开术,适用于开角型青光眼,NeoMedix, Tustin CA,Trabectome ,小梁切开器,800,m,脚踏控制注吸,改良,Swan,Jacobs,房角镜,Trabectome,800 X 230 X 110,m,Trabectome,术,后,角膜,小梁网,切开,完好

12、的集合管,Trabectome,切开小梁网和,Schlemm,管内壁,1 mm,50,m,残余睫状体带,切开,Schlemm,管,Trabectome,手术录像,Trabectome,手术效果,平均眼压,SD (mm Hg,术前基线眼压,25.2 +7.4; N=204,术后,12,月眼压,16.7 +2.6; n=43,平均降低,47,术后,36,月眼压,17.0 +4.1; n=5,平均降低,42,Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the,American Glaucoma Society; M

13、arch 2, 2007; San Francisco, CA,Trabectome,并发症,Schlemm,管返流出血,100,在数天内吸收完全,无长期威胁视力的损伤发生，如,长时间低眼压,脉络膜渗出,脉络膜出血,204,例患者中最终,9,例行小梁切除术,3,例行引,流管植入术,Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the,American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA,Trabectome,的局限性,不宜行,Trabectome

14、,治疗,色素缺乏,房角结构不清,角膜水肿,未出现,Schlemm,管血液返流,目标眼压较低,15mmHg,上巩膜静脉压增高,全身使用抗凝剂的患者,新型的眼外引流手术,一,Ex-PRESS,引流钉手术,Ex-PRESS,微型引流钉结构和特性,不锈钢制造,无阀门,长仅,3mm,外径,400,m,27,gauge,内径50m/30m,分为引流管,短突,翼领,生物相容性好,患者可以安全进行,MRI,检查,Ex-PRESS,微型引流钉,POAG,色素性青光眼,剥脱性青光眼,慢性闭角型青光眼,葡萄膜炎继发青光眼,NTG,新生血管性青光眼,ICE,综合征,混合机制青光眼,Sturge-Weber,综合征,适

15、,应,症,巩膜瓣下植入,以角膜缘为基底的巩膜瓣,50,巩膜厚度,5mm,5mm,植入引流钉,无需虹膜周切和巩膜切除,结膜下植入,打开球结膜,角巩膜缘穿刺,插入引流钉,缝合球结膜,Ex-PRESS,微型引流钉,手术方式,Ex-PRESS,微型引流钉,Ex-PRESS,手术录像,Ex-PRESS,微型引流钉,Ex-PRESS,巩膜瓣下植,入,标准小梁切,除术,Ex-PRESS,结膜下植入,术后,6,月,IOP(mmHg,14.9,13.4,13.4,比术前眼压下降,31.3,26.5,37.6,术后用药减少,90,90,80,手术完全成功率,84,69,57,手术成功率,88,75,67,De J

16、ong et al IOVS 46:68,2005,手,术,效,果,Ex-PRESS,治疗青光眼,降眼压效果与标准小梁切除术无,明显差异,术后,IOP,长期稳定,手术操作较简单,对眼内扰动少,术后并发症少,二、超微青光眼金质分流器,24K,纯金制成，只有,80,微米直径，内含引流孔和引流管用,以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔,组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组,织毒性,GGS,适用于难治性青光眼以及,POAG,患者的手术治疗,由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼,初步应用证明,GGS,是有效并且安全的，长期效果和安全,性尚需进一步研究,GGS,价格

17、昂贵,GGS,在推广之前还需要进行成本,效益分,析,SOLX Gold Shunt (XGS,5.2 mm,长,3.2 mm,宽,XGS-5: 40,微米厚,XGS-10: 60,微米厚,2.4 mm,宽,前房,SOLX Gold Shunt (XGS,SOLX Gold Shunt,手术录像,内路准分子激光小梁切除术,Excimer Laser Trabeculotomy ab interno,ELT,一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光,眼内引流手术,XeCl,激光，波长,308nm,脉冲式输出，能量,8mj,可在房角镜下或内窥镜引导下进行,GLAUTEC,公司的,AIDA,

18、准分子激光机,降,压,机,制,使用,XeCl,准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与,Schlemm,氏管之间的小通道，使得,Schlemm,氏管直接与,前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力,ELT,的优点,创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院,手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症,操作简便，手术时间短，仅需表麻,可与其他手术联合,可重复进行,ELT,的适应症,开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身,副作用的病患,先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一,选择,内窥镜下激光睫状体光凝术,Endoscopic Cyclophotoco

19、agulation,ECP,内窥镜睫状体光凝手术适应症,1,各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼,2,外伤性青光眼,3,葡萄膜炎性青光眼,4,新生血管性青光眼,5,恶性青光眼,6,合并,PVR,或视网膜玻璃体手术后继发青光眼,7,多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性,青光眼,适用于各种无晶体眼或人工晶体眼的难治性青光眼,双切口内窥镜联合激光定量睫状体光凝术,内窥镜睫状体光凝术的优势,直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性,可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起,眼球萎缩,可联合其它眼内手术,所需激光能量低,创伤少、并发症少、可重复进行,不受结膜因素的影响,内窥镜睫状体光凝术中,术后常见并发症及处理,术中出血,光凝出血点,术后炎症反应,一般较轻，激素、非甾体类药