心肌缺血及其术后处理

1、心肌缺血及其术后处理,2011ASA知识更新 John E. Ellis, M.D,冠心病的概念,冠心病的临床表现,心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。 心绞痛：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛,稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。以上

2、病情稳定在一个月以上,不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约1080患者在不稳定期发生急性心肌梗死,不稳定型心绞痛包括,变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高,卧位型心绞痛（安静型心绞痛,梗塞后心绞痛（AMI后一个月,心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克,急性S-T段抬高型心肌梗死,急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下,小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清标志物异常（肌钙蛋白）、梗死心肌质量小于2g,无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状

3、冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险,心脏性猝死：是由心脏原因所引起的、以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后,介绍,虽然较以往有所下降，但外科手术患者的发病率和死亡率仍与冠状动脉疾病（CAD）有联系。 围术期心肌梗死（PMI），可能会致命或危及病人手术后的功能状态，并增加

4、医疗费用。 微创手术可以减轻这些风险,改善CAD高危患者围术期安全措施的三种方法,1、术前鉴别诊断出需行心肌血管重建术的高危病人。 2、围术期心肌缺血完善的监测，以便于及早治疗干预。 3、预防性应用麻醉方法和抗缺血技术，以降低术后心肌缺血的发生率和严重性,心肌缺血与心肌梗死,一般认为目前血管手术心肌梗死发生率为0-5%。最近更多的研究侧重于肌钙蛋白升高作为缺血/梗死的证据,心肌缺血和心梗的预测因子及预后,1.人口统计学预测因子（前概率） 危险因子包括：已患CAD，充血性心力衰竭，外周血管疾病，高龄，体力严重受限，慢性肾功能不全，未控制的高血压与左心室肥厚，糖耐量受损和/或糖尿病以及应用地高辛者

5、。 失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果尤其密切相关。 Lee等最近确定与不良后果相关的术前危险因子，包括：高危手术，陈旧性心肌梗死，缺血性心脏病史，充血性心脏病史，脑血管病史，术前接受胰岛素治疗，术前血清肌酐大于110mol/L,2.动态术后预测因子 临床可控制的增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速，贫血，低温，寒战，低氧血症，气管内吸引，镇痛不全。 非心脏手术病人围手术期心肌梗死可能与术后心率较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是隐匿性心绞痛）无关。 推测性危险因素：术后血液高凝、快动眼睡眠等,3.预后 术后心肌缺血增加手术病人的危险。 缺血时间越长、ST段变化越

6、大者，预后越差。 现代的术前准备、手术以及麻醉方法较以往更少引起心肌缺血。 术后确实发生严重心肌缺血或肌钙蛋白释放的患者，应请心脏病专家会诊，因为这些患者处于心脏远期不良预后的高危状态。围手术期心肌梗死患者院内死亡率显著增加（与肌钙蛋白升高幅度成比例），也是生存患者出院后预后不良的指标,心肌缺血与心肌梗死的检测,血管手术的病人术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌缺血表现为无主诉症状，因此认为ECG监测有利。但是，约1/4血管手术病人的基础ECG为异常，如左束支传导阻滞，起搏心律，地高辛效应及左室肥大伴劳损，这些都影响心肌缺血的监测。其它监测方法如PCWP示波中出现v波或

7、TEE检测出区域性室壁运动减弱，由于间断性、相对有创，且昂贵，故应用较少。肌钙蛋白水平在检测围手术期心肌梗死方面特异性大于CK-MB同功酶。肌钙蛋白水平升高与血管手术后低存活率相关,术后心肌缺血的可能机制,稳定性缺血综合征是在冠状动脉固定斑块的基础上发生心肌氧需增加。一般认为，不稳定性缺血综合征是斑块破裂导致局部栓塞与局部血管反应，结果使冠状血管氧供间断性降低。 CT检查发现冠脉钙化的患者经历血管手术，其围手术期MI的发生率较高,CAD、高血压、高胆固醇血症及吸烟可使内皮细胞功能受损，从而导致血管收缩加剧。内皮细胞功能低下也与血管手术后预后不良有关。维持内皮细胞功能正常的治疗（通常术前数周开始

8、使用他汀类药物）可改善围手术期预后。 左室肥厚病人因冠状血管扩张储备能力下降，将引起心内膜下灌注更差,非心脏手术后心肌缺血的早期表现几乎都是ST段抑制，而不是ST段抬高。ST段抑制通常先于术后心脏并发症。 大多数围手术期心肌梗死呈非Q波型,术后病人以肾上腺素能应激为特征，在CAD病人能诱发心肌缺血，引起冠状血管收缩，促进血小板聚集。心动过速可缩短心脏舒张时间与冠状灌注时间，亦能缩小冠状动脉直径。 大规模研究表明，高血压和心动过速增加PACU死亡率以及意外入ICU治疗,手术能诱发高凝反应，这是由于血小板数量与功能的增加，纤溶减弱，天然抗凝物质（包括蛋白C和抗凝血酶）水平降低，以及前凝血物质（纤维

9、蛋白原，凝血因子和vW因子）增加所致。术后的这些变化可能增加术后冠状血栓形成，但预测心肌缺血和心梗限于推测,术前应用药物可减少CAD患者的危险性 包括：.他汀类药物控制血胆固醇（以稳定冠状斑块、减轻炎症）；.应用ACEI和/或ARB类药物抗高血压治疗，降低交感神经紧张性；.糖尿病者严格控制血糖等。 但这些病人在围手术期易发生低血压、心动过缓和低血糖,术后心肌缺血的预防与治疗,受体阻滞剂 受体阻滞剂能抑制围手术期心动过速，在防止围手术期心肌缺血方面最有效，耐受性最好。该类药物用于大多数手术病人，并可能减少远期心脏事件,受体阻滞剂可用于治疗：高血压、室上性心动过速，室性心律失常，心绞痛和心肌梗死。

10、 受体阻滞剂可降低心肌梗死后的再梗死发生率，是心肌梗死后长期治疗用药中的基础药物,受体阻滞剂可以对抗气管插管、拔管、和胸骨切开引起的高血压，还可对抗其引起的心动过速，发挥抗心肌缺血作用。 几项研究验证受体阻滞剂可改善心脏预后,近期多数研究认为，受体阻滞剂在临床有许多高危因子或应激状态的病人是最有效的药物。 受体阻滞剂对高危血管外科手术患者的益处可持续二年,选择性受体阻滞剂很少引起支气管痉挛，即使高反应性气道疾病患者也较少发生。 但哮喘和COPD患者仍是受体阻滞剂应用的相对禁忌,术后心肌缺血的预防与治疗,硝酸甘油与钙离子拮抗剂 预防性应用硝酸甘油并不能降低原有或疑有CAD病人非心脏手术围手术期心

11、肌缺血的发生率。这可能与代偿性心动过速有关。 短效钙通道阻滞剂，如硝苯地平可增加急性心肌梗死后的死亡率，不应作为控制CAD患者高血压的一线药物,术后心肌缺血的预防与治疗,大剂量麻醉性镇痛药/延长麻醉时间 大剂量舒芬太尼可减弱应激反应，改善腹主动脉手术预后。一项研究表明术后输注舒芬太尼1mcg/kg/hr降低冠状动脉搭桥术后心肌缺血发生。静注异丙酚、瑞芬太尼或其它短效静脉麻醉药是否能维持术后血流动力学稳定尚不确定。一项研究证实颈动脉内膜剥脱术异丙酚全身麻醉比异氟醚全身麻醉心肌缺血发生率低,术后心肌缺血的预防与治疗,硬膜外镇痛 硬膜外镇痛可降低心脏前负荷和后负荷，减轻肾上腺素能反应和凝血反应，上胸

12、部硬膜外镇痛还可扩张冠状血管。这提示硬膜外镇痛可能减轻围手术期心肌缺血。但是，硬膜外镇痛后心脏功能恢复改善的依据尚不充分；而且还存在呼吸抑制、硬膜外血肿等顾虑。最近两项研究提示，区域麻醉确实可将心肌梗死的发生率降低1/3，尤其是应用蛛网膜下腔麻醉或胸部硬膜外麻醉为甚,术后心肌缺血的预防与治疗,挥发性麻醉药 挥发性麻醉药可减小心肌梗死的面积。 挥发性麻醉药可用于已知和可疑冠脉疾病患者的全身麻醉,术后心肌缺血的预防与治疗,非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDS） NSAIDS具有止痛和抗血小板作用，特别适用于患有CAD的手术患者。酮咯酸可降低手术应激反应，而无延长出血时间或引起肾功能不全的作用。一项

13、研究显示，吗啡PCA中加入酮咯酸能降低全关节成形术后心肌缺血的发生率。其作用是由于镇痛或抗血小板尚不明了。但NSAIDS可增加术后出血，使其应用仍有争议。 COX-2抑制剂在围术期具有镇痛作用，但是长期应用时的心脏保护作用不如直接作用于血小板的NSAIDS。由于COX-2抑制剂具有促进凝血和血管收缩作用，故禁用于心脏手术，而在血管手术可能也属禁忌,术后心肌缺血的预防与治疗,双通道抗血小板治疗（DAT） 放置了药物涂层冠状动脉支架的患者，围手术期发生急性支架内血栓形成的风险增加。一方面是由于围手术期患者处于高凝状态，另一方面也是由于外科医师期望术前停用DAT治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）以减少术中

14、和术后出血。然而，支架内血栓形成的死亡率很高。 择期手术最好推迟到药物涂层支架放置满一年后进行。如果可能，在整个围手术期仍进行DAT治疗。某些研究表明，此类患者手术应当在心血管介入医师的保障下完成,术后心肌缺血的预防与治疗,2肾上腺素能受体激动剂 2肾上腺素能受体位于突触前膜，介导突触前末梢去甲肾上腺素释放减少，从而降低中枢神经系统去甲肾上腺素传递，产生镇静、抗焦虑和镇痛作用。术前应用可乐定可降低主动脉重建手术病人的高血压、心动过速和去甲肾上腺素水平。可乐定还可抑制术后纤维蛋白原水平的增高，拮抗肾上腺素诱导的血小板聚集。作者的研究表明，可乐定能减轻术中心肌缺血。更特异性2激动剂右旋美托咪啶(d

15、exmedetomidine)和米伐折醇（mivazerol）也可减轻术后心肌缺血,术后心肌缺血的预防与治疗,他汀类药物（Statins） 他汀类药物可降低CAD患者胆固醇水平，减少再次心肌梗死的发生率。他汀类药物还可减少冠脉钙水平（它可预测血管外科围术期心脏事件的发生）。最近几项研究表明他汀类药物能减少围术期死亡率和术后远期心脏事件发生。研究证实他汀类药物能够减少ECG缺血和肌钙蛋白释放、术后停用长期他汀类药物治疗将增加心血管并发症 如围手术期应用受体阻滞剂日益受到关注一样，他汀类药物在围手术期预防心血管并发症方面的应用也逐渐流行起来,术后心肌缺血的预防与治疗,高血糖 高血糖可损害预适应机制

16、。研究显示高血糖与外科ICU患者、CABG患者和发生急性心肌梗死的非手术患者的不良结局相关。研究表明非手术患者发生急性心梗预后不良与高血糖有关。冠心病和可疑冠心病患者通常伴有胰岛素抵抗，可能与内皮损伤有关。 围术期严密控制血糖水平非常重要,术后心肌缺血的预防与治疗,贫血/低温 贫血与术后心肌缺血的发生率增高有关。高危病人及出现心肌缺血的病人，HCT宜调至30%，这样使血液携氧能力达到较安全的水平。 低温也与术后心肌缺血有关，因此高危病人术中及术后需应用加温装置及保温装置。新近研究显示，老年患者应用热风加温装置可降低心脏事件发生率,术后心肌缺血的预防与治疗,急性心肌梗死的处理： 心内科医生应尽早会诊怀疑心肌梗死的病人。 治疗原则包括：I.充足的灌注（血管成形或CABG，而手术后一般禁忌溶栓）；II.应用他汀类药物、阿司匹林和受体阻滞剂；III.避免应用钙离子阻滞剂；IV.左室功能差者选用ACEI(开搏通，蒙诺，赖诺普利，瑞泰)或ARB类药物(科素亚，代文，安博维) 。 主动脉内球囊反搏术（IAB