儿童呼吸道疾病ppt课件

1、小儿呼吸系统疾病,儿科教研室 付 荣,大纲要求,了解小儿呼吸系统解剖生理特点 了解小儿呼吸系统免疫特点 了解小儿呼吸系统疾病的常用检查方法,小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法,解剖特点-上呼吸道,鼻： 鼻腔相对短小 鼻道狭窄 黏膜柔嫩 富于血管,解剖特点-上呼吸道,鼻窦： 上颌窦和筛窦 :新生儿很小 2岁增大 12岁充分发育 额窦和蝶窦: 分别于2岁及4岁才出现 婴幼儿较少发生鼻窦炎 鼻腔粘膜与鼻窦粘膜想连续 急性鼻炎常累及鼻窦 学龄期儿童鼻窦炎并不少见,解剖特点-上呼吸道,鼻泪管和咽鼓管： 鼻泪管短，瓣膜发育不全，开口接近内眦 感染易引发结膜炎 咽鼓管宽 直 短 呈水平位 鼻咽炎常引发中耳炎

2、,解剖特点-上呼吸道,咽部：狭窄且垂直 腭扁桃体：1岁末逐渐增大，4-10岁高峰 ，14-15岁逐渐退化 咽扁桃体（腺样体）6个月已发育，肥大导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,解剖特点-上呼吸道,喉部：呈漏斗形，喉腔狭窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织 炎症时引起声嘶和吸气性呼吸困难,气管支气管： 短且狭窄 黏膜柔嫩 血管丰富 软骨柔软 弹力组织缺乏 支撑差 容易感染 /充血/水肿-呼吸不畅 右主支气管短粗 -异物 毛细支气管炎平滑肌薄而少 肿胀和分泌物堵塞-呼吸道梗阻,解剖特点-下呼吸道,解剖特点-下呼吸道,肺 肺泡量少：肺泡数新生儿（2500万）为成人（26，平均3亿）8%

3、肺泡面积小：初生时2.8m2，8岁32m2，成人75m2 血管丰富 间质发育旺盛-血多气少-易感染 粘液堵塞-间质炎症、肺气肿、肺不张,解剖特点-下呼吸道,胸廓,胸廓：短 前后径长 桶状胸 肋骨：水平位 膈肌：高 胸腔小 呼吸肌发育差 肺部病变时易出现呼吸困难,纵膈,纵膈相对大 周围组织柔软疏散，限制呼吸 胸腔积液或气胸时易移位,生理特点-呼吸频率与节律 呼吸型,各年龄小儿呼吸频率与节律,呼吸功能特点,肺活量储备不足，易发生呼衰 小儿肺活量5070ml/Kg 成人大于小儿3倍 小儿代偿呼吸量最大达2.5倍， 而成人达10倍,生理特点-呼吸功能特点,潮气量：6-10ml/kg 每分通气量：按体表

4、面积与成人相近 气体弥散量：按单位肺容积与成人相近 气道阻力：气道管径小，阻力大，易喘息,生理特点-呼吸功能特点,呼吸道感染,呼吸道特异非特异免疫功能均差 咳嗽反射及纤毛摆动差，肺泡吞噬细胞功能不足 辅助性T细胞暂时低下 分泌性IgA、IgG含量低 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体低,免疫特点,检查方法,体格检查 呼吸频率改变： 呼吸急促：2月：60次/分，212月：50次/分， 1 5岁 40次/分。 呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象 发绀： 末梢性发绀：血流缓慢，动静脉氧差较大部位 中心性发绀：血流较快，动静脉氧差较小部位,检查方法,体格检查 吸气时胸廓凹陷： 胸骨上下、锁骨上窝 及肋骨

5、间隙 凹陷-吸气性凹陷 见于上呼吸道给梗阻或严重肺部病变 吸气喘鸣和呼气喘息： 吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长-上呼吸道梗阻 呼气时出现哮鸣音，同时伴呼气延长-下呼吸道梗阻,检查方法,体格检查 肺部听诊 哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻 不固定的中粗湿罗音常来自支气管的分泌物 吸气相特别是吸气末细湿罗音提示肺泡内分泌物 其他： 小婴儿呼吸困难常有呻吟、鼻翼扇动、口吐白沫 支气管扩张、慢性肺炎可见杵状指,小儿血液气体分析正常值,血气分析,婴幼儿平均约9.3Kpa（70mmHg） 7岁渐达成人水平10.613.3Kpa（80 100mmHg） PaO2低于8Kpa（60mmHg)才有影响

6、 PaCO2代偿性低 婴儿平均4.6Kpa（35mmHg） 18岁达成人水平5.3Kpa（40mmHg） SO2成人96%，婴幼儿93 95% PaO2低于6.67Kpa（50mmHg），PaCO2高于6.67Kpa（50mmHg）， SO2低于85%-呼吸衰竭,检查方法,胸部影像学 胸部X线平片 CT扫描 MRI 儿童支气管镜 纤维支气管镜和电子支气管镜 肺功能检查,上呼吸道感染,病因,病毒 90% 鼻病毒 流感 副流感病毒 细菌 溶血性链球菌 肺链 流感杆菌 支原体 肺炎支原体,流行病学,全年发生，冬春较多，婴幼儿最多，学龄儿童减少 飞沫传播、直接接触、肠道 流行或散发 传染期轻症最初几天

7、，重症较长，继发细菌更长 对病毒免疫力较短，12月或稍久，也可达数年,病理变化,血管扩张、单核细胞清润、粘膜下水肿 中性细胞清润 上皮细胞受损剥脱，痊愈修复,临床表现,局部症状（轻症） ：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛，34天自愈 全身症状（重症） ：发热、烦躁、头痛、全身不适，乏力、食欲不振，消化道症状 婴幼儿全身症状为主，热程23d至1w左右，高热惊厥，年长儿局部症状为主,体征,咽充血、扁桃体肿大、淋巴结肿大 肺部听诊一般正常 肠道病毒感染 多皮疹,疱疹性咽峡炎,24mm灰白色疱疹 12d后破溃成小溃疡 可见其他部位 1w痊愈,疱疹性咽峡炎,咽结合膜热,咽结合膜热,高热、咽痛、眼部

8、刺痛 咽充血，分泌物 滤泡性结膜炎 淋巴结肿大 12w痊愈,急性扁桃体炎,并发症,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、咽炎，扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎 气管炎、肺炎 肾炎、风湿热,实验室检查,血常规 病因检查：直接和间接 链球菌感染23w后ASO升高,鉴别诊断,流感 急性传染病早期 阑尾炎 过敏性鼻炎,治疗,一般治疗 抗感染治疗 抗病毒药物 抗菌药物 链球菌感染疗程 对症治疗,急性喉炎,临床表现 发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征 严重时发绀、烦躁不安、面色苍白、窒息 喉梗阻分度 活动后吸气喉鸣，呼吸困难 安静时吸气喉鸣，呼吸困难 发绀，大汗，呼吸音低，心率快，心音低 衰竭、昏睡、面色苍白、呼

9、吸音消失、心律不齐、心音钝、弱,诊断和鉴别诊断,诊断：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性呼吸困难 鉴别诊断：白喉、急性会厌炎、喉痉挛、气道异物、先天畸形,治疗,一般治疗 抗感染治疗 激素 对症治疗 气管切开 以上,小儿支气管肺炎 (Bronchiol Pneumonia in Children,大纲要求,掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和治疗原则 掌握：重症支气管肺炎的临床特点 熟悉：支气管肺炎的病理生理 了解：肺炎的分类 进展：不同年龄肺炎的病原特点,51,Figure:Global distribution of cause-specific mortality among children und

10、er five, 2000-2003,定义(Definition,肺炎（pneumonia）是各种病原体和其他因素（如吸入、过敏等）所引起的肺实质和（或）肺间质的炎性病变 主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿啰音 严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等出现相应的临床表现,概述 (Introduction,儿科住院：肺炎占25%65% 好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变换之际 好发年龄：婴幼儿期,婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少

11、，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重,分类（Classification,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,分类（Classification,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,感染性肺炎 非感染性肺炎,感染性 细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、 流感杆菌等 病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等 支原体：人肺炎支原体 原虫体：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等,非感染性 吸入性、坠积性 过敏性、脱屑性、 化学性、

12、风湿性、 放射性等,分类（Classification,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,急性3m,分类（Classification,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,轻：无呼吸衰竭或其他系统 受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他系 统受累， 中毒征,分类（Classification,其他命名,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP） 是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎 医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP） 住院48小时后发生的肺炎,典型肺炎(typical pne

13、umonia ） 各种细菌性肺炎 非典型肺炎(atypical pneumonia） 病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒 不明原因肺炎（unidentified pneumonia,哪种分类最理想,Its important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! But its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in

14、 Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24,临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。 以下将以支气管肺炎为例讲解,支气管肺炎（bronchopneumonia,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,支气管肺炎（bronchopneumonia,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,病因（Etiology,病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉

15、菌（MC） 非典型微生物：近年来呈增加趋势 混合感染：儿童CAP混合感染率为8%40%，年龄越小，混合感染的几率越高,CAP常见病原（ Common Pathogen,出生生后20 d B 族链球菌、G- 肠道细菌 、巨细胞病毒 3周3个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属 4 个月5岁 呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体 5青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌,支气管肺炎（bronchopneumonia,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,病理生理

16、（pathophysiology,病原,黏膜水肿、管腔狭窄,充血水肿、泡壁增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症 高碳酸血症,咳嗽 气促 啰音 鼻翼扇动 三凹症,感染中毒症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱,毒素,临床表现（Clinical manifestations,全身症状：发热、精神不振/烦躁、食欲减退、腹泻或呕吐 呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息 呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音 WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分,临床表现（Clinical manifestations,重症表现,呼吸系统 患儿

17、有中重度胸廓凹陷、 中央型紫绀、鼻翼扇动、 呼吸暂停、呻吟不安和进 食困难者警惕为重症肺炎。 血气分析提示PO250mmHg， PCO250mmHg时即为 呼吸衰竭,神经系统 （中毒性脑病） 常有烦躁、嗜睡或两者交替， 惊厥和意识障碍，球结膜水肿， 前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝、 呼吸节律不整甚至呼吸暂停。 有脑膜刺激征。脑脊液压力增高。,循环系统 可有面色苍白或发灰、大汗 淋漓、四肢冰冷、心音低钝， 心率增快、甲床(小婴儿足跟) 毛细血管再充盈时间延长、 眼底动脉痉挛、甲襞微循环 及血液流变学检查有改变等 症状。 心力衰竭,消化系统 除呕吐、腹泻、腹痛外尚有 腹胀、呕血、便血等症状， 由于膈肌

18、上抬会加重呼吸 困难，听诊肠鸣音消失， 大便隐血试验阳性,水电平衡紊乱 酸中毒（代谢性/呼吸性） 碱中毒（代谢性/呼吸性） 高钾血症/低钾血症 低钠血症,SIADH 血钠130mmol/L,血渗透压 275mmol/L，尿钠20mmol/L 临床血容量正常，肾功能正常 肾上腺皮质功能正常，ADH升高 DIC 血压下降、出血、休克,并发症（ Complication,脓胸（empyema） 脓气胸（pyopneumothorax） 肺大疱(pneumatocele） 败血症 脑膜炎 其他：肺不张，支气管扩张等,支气管肺炎（bronchopneumonia,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症

19、实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,实验室检查,血常规：白细胞总数及中性比例 急相期蛋白：CRP、PCT 细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳法测抗原和抗体 病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快速抗原检测，PCR 肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验,病原学检查,痰标本、鼻咽拭子等分泌物培养 血培养肺穿刺：公认的CAP病原学检查的金标准 纤维支气管镜采取灌洗液培养 经气管抽吸分泌物,血清、唾液、尿和粪便标本免疫学测定抗原检测方法有：间接免疫荧光、免疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧光实验、酶联免疫吸附试验、补体结合抗体检测等 使用PCR或PCR结合核酸杂交技术进行

20、基因检测,支气管肺炎（bronchopneumonia,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,胸片改变,早期肺纹理增强，透亮度降低 之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合 可有肺气肿、肺不张,支气管肺炎（bronchopneumonia,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,诊断（Diagnosis,症状 发热 咳嗽 气促 细湿罗音 胸片改变,严重度评估 并发症 病原诊断,鉴别诊断（differential diagnosis,支气管炎 肺结核 支气管异物 支气管哮喘 各型肺炎鉴别,支气管肺炎（bronchopneumonia,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,治疗（ treatment,一般和对症治疗 抗病原微生物治疗 激素的应用 并发症治疗,三分治疗、七分护理,一般治疗和对症治疗,一般疗法：室温、