心源性休克 课堂

1、1,心源性休克,上海市闵行区中医医院,内科,王国芝,2,休克,定义,因心排血量不足或周围血液分布异常,引起,周围组织的灌注量不足,不能维持生命,需要的一种状态,病因学分类,心源性休克,感染性休克,低血容量休克,过敏性休克,神经性休克,3,心源性休克,一,定义,二,常见病因,三,临床症状,四,辅助检查,五,诊断与鉴别诊断,六,处理措施,4,心源性休克,定义：各种原因所致的以,心脏泵血功能障,碍,为特征的急性,组织灌注量不足,而引起的,临床综合征,常见病因,急性心肌梗死,严重的主动脉,瓣,或,肺动脉瓣狭窄伴有心动过速、急性心,脏压塞等,5,心源性休克,临床症状,一）非特异性表现,1,早期表现：烦躁

2、不安、焦虑、激动，但神志,清醒；心悸、胸闷、呼吸困难等,体征：口唇,甲床略带青紫,心率加快,心律,失常，血压偏低或接近,正常或不稳定,脉压减低,尿量减少,6,心源性休克,临床症状,一）非特异性表现,2,中期表现,神志尚清但软弱无力，表情,淡漠，反应迟钝，意识模糊,体征：脉搏细速,收缩压,80mmHg,以下,表浅静脉萎陷，尿量进一步减少,7,心源性休克,临床症状,一）非特异性表现,3,晚期表现,DIC,广泛的心脏,器质性损害,皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出,血和血尿较常见。昏迷，多脏器衰,竭。收缩压,60mmHg,以下，无尿,8,心源性休克,临床症状,二）心脏疾患表现,1,休克前,机械性损伤并发

3、症表现,健索、乳头,肌断裂或间隔穿孔所致的,全收缩期杂音,2,发生心脏压塞时,电机械分离，心率快，血,压降低，颈静脉怒张，奇脉,是指平静吸气时脉搏显,著减弱或消失，又称吸停脉。是由于心包腔内压力升高,使心脏舒张充盈受限所致。常见于心包积液和缩窄性心包,炎,9,心源性休克,临床症状,二）心脏疾患表现,3,大面积的心肌梗死,持续剧烈胸痛。右心室,心肌梗死所致的血压下,降，临床上主要表现为,右心衰竭：肺淤血不明,显，动脉压下降，颈动,脉充盈,10,心源性休克,临床症状,一,非特异性表现,1,早期表现,2,中期表现,3,晚期表现,二,心脏疾患表现,1,发生休克前,2,发生心脏压塞时,3,大面积的心肌梗

4、死,11,心源性休克,辅助检查,一）实验室检查,二）心电图检查,三）影像学检查,四）有创压力的测定,五）尿量测定,六）微循环灌注情况,12,心源性休克,辅助检查,一）实验室检查,1,血常规,多正常，部分血小板减少，血,纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长,血浆鱼精蛋白副凝试验阳性,2,血生化,心肌梗塞时血清酶学升高。酸,中毒，电解质异常，肝功能损害,3,尿常规,蛋白、红细胞、管型,13,心源性休克,辅助检查,二）心电图检查,急性心梗特征性,AT,演变过程,原有心肌病相应心电图改变,三）影像学检查,胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况,超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等,异常,14,心源性休克,

5、辅助检查,四）有创压力的测定,中心静脉压、肺楔嵌压升高,五）尿量测定,每小时尿量小于,30ml,提示肾血流量不足,六）微循环灌注情况,皮温低，肛温高（温差为,1-3,C,提示休克严,重）；眼底,小动脉痉挛、小静脉扩张,视网,膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长,15,心源性休克,诊断与鉴别诊断,一）诊断步骤,第一步：首先确定心源性休克的诊断,诊断条件,有发生休克的病因,意识异常,脉搏,超过,100,次,分，细速或不能触及,四肢湿冷，胸骨部位,皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于,2,秒），皮肤花斑,粘膜苍白或发绀，尿量小于,17ml/h,或无尿,收缩压小于,80mmHg,脉压差小于,20mmHg,原有

6、高血压者较,原来血压下降,30,以上,凡符合，以及、中的两项，和、中的,一项，诊断即可成立,16,心源性休克,诊断与鉴别诊断,二,明确心源性休克的病,因,最常见的原因是心肌梗死,临床表现、心电图、心肌,酶学,注意和下列疾病鉴别,1,急性大块肺动脉栓塞,常有呼吸急促、咯血,CT,增强扫描,肺动脉充盈缺损,17,心源性休克,2,急性心脏压塞,脉搏细弱或,有奇脉，心界增大，心音遥远，颈静,脉充盈,X,线心影增大,3,主动脉夹层分离,有剧烈胸痛,其心电图无动态演变过程，心肌酶学,正常，胸部,CT,增强扫描或,MRI,可以,确诊,4,快速心律失常,心房颤动,扑动，阵发性室上性心动过速或室性,心动过速,1

7、8,心源性休克,5,急性主动脉瓣或二,尖瓣关闭不全,由感,染性心内膜炎、心脏,创伤、乳头肌功能不,全等所致，超声心动,图可诊断,6,右心室急性心肌梗,死,下壁心肌梗死合,并休克多数伴有右心,室心肌梗死，心电图,要加做右胸导联有利,于早期识别,19,心源性休克,鉴别诊断,与其它类型的休克的鉴别,1,低血容量性休克,出血、外科创伤、代,谢性疾病（糖尿病）和急性出血性胰腺炎,所致,2,感染性休克,早期为“暖休克”晚期才,表现为末梢循环不良“冷休克”，原因,中毒性细菌性痢疾（儿童）；肺炎球菌性,肺炎；流行性出血热；中毒性休克综合症,20,心源性休克,3,过敏性休克,药物（青霉素）或生物制,品、虫蚊叮咬

8、等,4,神经性休克,由外伤、剧痛、脑脊髓损,伤、麻醉意外等,外周血管扩张、有效血,容量减少,21,心源性休克,处理措施,一）一般,紧急处理,二,心源性休克,的处理,22,心源性休克,处理措施,一）一般紧急处理,1,适当,体位,取平卧位，去枕，腿部抬高,30,度，如心源性休克伴心衰时，可采取半,卧位，注意保暖和安静,2,吸氧和保持呼吸道通畅,鼻导管或面罩,给氧,3,建立,静脉通道,如果静脉萎陷可考虑锁,骨下或者股静脉穿刺插管,23,心源性休克,处理措施,4,尿量观察,置入导尿管以测定每小时尿,量,5,观察,周围血管灌注,皮肤苍白湿冷提示,外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提,示休克有效,6,血流

9、动力学检测,必要时进行有创压力,测定,24,心源性休克,处理措施,二）心源性休克的处理,特点,死亡率高,多由急性心肌梗死引起,重点讨论由心梗导致的心源性休克的治疗,1,镇痛,8,肾上腺皮质激素的应用,2,纠正低氧血症,9,纠正酸碱平衡失调和,3,维持有效血压,电解质紊乱,4,纠正心律失常,10,预防肾功能衰竭,5,补充血容量,11,机械性辅助循环,6,应用血管活性药物,12,再灌注治疗,7,胰高血糖素的应用,13,其它原因所致的治疗,25,心源性休克,处理措施,1,镇痛,急性心梗时,吗啡、哌替啶,2,纠正低氧血症,吸氧，保持呼吸道通畅,可用鼻导管或面罩给,氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸,P

10、aO,2,达,到,100mmHg,PCO,2,达到,35,40mmHg,26,心源性休克,处理措施,3,维持有效血压,BP,间羟胺,10-20mg,多巴胺,20-30mg,静点,维持血压在,90-100mmHg,山莨菪碱,静点,改善微循环，降低血粘，预防,DIC,有帮助,纳络酮,0.4,0.8mg iv,2-4,小时重复一,次，继而纳络酮,1.2mg,加入,500ml,液体中静,注。（几年来发现，休克时血中的内啡肽水平,升高，通过中枢的鸦片受体抑制心功能,BP,而纳,络酮为鸦片受体抑制剂，可以逆转休克,27,心源性休克,处理措施,4,纠正心律失常,显著的心动过速或心动过缓的各种心律失常都,能加

11、重休克，积极应用药物和电复律或人工心脏,起搏予以纠正或控制,5,补充血容量,血容量的需要量根据中心静脉压检测结果来,决定输液量，中心静脉压低于,5cmH,2,O,提示有,低血容量存在，低于,10cmH,2,O,即可开始输液,28,心源性休克,处理措施,5,补充血容量,右旋糖酐,40,用于非失血性休克的两大优点,能,较,快,的,扩张,血容量,但从血管中,消失,也,快,顾可减,少过度扩张的危险,能抑制或解除红细胞和血,小板的聚集及减少血液粘稠度，有利于,微循环的,改善,和,防止微血栓,的形成,方法：先在,10,20,分钟内输入,100ml,如中,心静脉压上升不超过,2cmH,2,O,可,20,分钟

12、输入同,等剂量，直至休克改善，使收缩压维持在,90,100mmhg,或者中心静脉压升至,35mmhg,以上,输入总量达,750,1000ml,29,心源性休克,处理措施,5,补充血容量,液体补足的指标,尿量,增多在,30ml/h,以上,收缩压,100mmHg,以上,肺动脉压,30mmHg,以上,中心静脉压,在,6-8cmH2O,之间,30,心源性休克,处理措施,6,应用血管活性药物,选用时机：当中心静脉压,12mmH,2,O,或在,补充血容量的过程中有明显升高，而患者的休克,状态不能缓解,升压胺类,间羟胺,兼有,和,类肾上腺能作用,小剂量：增强心肌收缩力、增,加心排血量,10-30mg+5%G

13、S,31,心源性休克,处理措施,去甲肾上腺素,作用同间羟胺相同，但作用快,时间短,0.5,1.0mg+5%GS100ml,20,滴,分,多巴胺,为去甲肾上腺素的前体，多用于多巴胺,受体。使心肌收缩力增强，增加冠状动脉的血流,灌注，小剂量有扩张肾动脉的作用,10,30mg+5%GS100ml,32,心源性休克,处理措施,多巴酚丁胺,多巴胺的衍生物，对心肌的正性心,力作用较多巴胺强,血管扩张剂,适应症：肺楔嵌高于,15mmHg,的患者,硝普纳,降低心脏的前后负荷,5,10mg+5%GS100ml,20,100ug/min,注意事项：警惕严重地血压的发生；连续应用,72,小时以上的,应每天检查血硫氰

14、酸盐浓度，超过,12mg/100ml,即停药,以防中毒,血压降低时可与去甲肾上腺素合用,33,心源性休克,处理措施,酚妥拉明,为,肾上腺素能阻滞剂，同时有,肾上腺素能兴奋作用。能使左心室充盈压,迅速降低，减轻心脏后负荷,10,20mg+5%GS100ml,酚苄明,肾上腺素能受体阻滞剂，扩张,血管作用缓慢，时间较长,0.2,1.0mg/kg+5%GS200ml,34,心源性休克,处理措施,硝酸酯,降低心脏前后负荷，常用硝酸甘,油和硝酸异山梨醇酯静脉滴注,氯丙嗪,具有镇静、降温、降低组织氧耗,和抑制血管运动中枢的作用，有较强的阻,断交感神经,a,受体的作用，故可扩张小动脉,改善微循环灌注,35,心

15、源性休克,处理措施,7,胰高血糖素,的应用,作用机理：能激活腺苷酸环化酶系统，使,三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷，可增强心,肌收缩力、增快心率、增加心排血量、升,高血压而使周围血管阻力下降,用法,3,5mg,静脉注射，半分钟内注完,如无反应,2,3,分钟后重复注射，继而用,3,5mg+5%GS1000ml,静滴，连用,24,48h,36,心源性休克,处理措施,8,肾上腺皮质激素,的应用,可考虑早期大剂量使用,9,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,休克时必然发生代谢性酸中毒。休克较,重或者应用升压药不能很快见效者，可静,脉滴入,5,碳酸氢钠,100-200ml,以后参考,血气分析结果及时发现和处理酸碱平

16、衡失,调，也可用乳酸钠。同时测定电解质，按,情况给与补充,37,心源性休克,处理措施,10,预防肾功能衰竭,血压基本稳定后，在无心力衰竭的情况,下，快速静滴,25,甘露醇或,25,山梨醇,100-250ml,利尿；防止发生急性肾功能衰竭,如有心力衰竭，可静脉注射呋塞米,40mg,11,机械性辅助循环,主动脉内球囊反搏术可用于急性心肌梗,死所致的心源性休克，有效减低死亡率,38,心源性休克,处理措施,12,再灌注治疗,急性心肌梗死所致的心源性休克可在,主动脉内球囊反搏术的帮助下行冠状动脉,介入治疗，可使患者的死亡率由,80,降低,到,50,左右,紧急外科搭桥术对急性心肌梗死合并心,源性休克的患者

17、有较好的疗效,在没有有效的纠正休克的前提下，不,推荐溶栓治疗,39,心源性休克,处理措施,13,其它原因所致的心源性休克的治疗,严重的心律失常,尽快纠正心律失常,急性心包压塞,及早进行心包穿刺抽液或,手术解决心脏压塞,严重的瓣膜病,可外科手术可有明确效果,40,心源性休克,一,定义,二,常见病因,三,临床症状,四,辅助检查,五,诊断,与鉴别诊断,六,处理措施,41,神经元性休克,定义：当,血管运动中枢,发生抑制或传出的,交感缩血管,纤维被阻断,时,小血管,因紧张,性的丧失而发生,扩张,结果使,外周血管阻,力降低,大量血液瘀积在微循环中，回心,血量急剧减少，血压下降,原因：深度麻醉，强烈疼痛刺激，脊髓高,位麻醉或损伤,特点：预后好，常不治自愈,42,神经源性休克,一,临床表现,头晕、面色苍白、出汗,疼痛、恶心、呕吐,胸闷、心悸、呼吸困难,脉搏增快、血压