出院诊断及手术操作填报原则郭

1、出院诊断及手术操作填报原则 出院诊断是指患者出院时， 临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 一、 主要诊断填报原则 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 （二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院， 出院时仍未确诊，则选择临

2、床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （五）因某种症状、 体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、 体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 （八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

3、（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。 2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。 （十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。 （十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤

4、或主要治疗的损伤作为主要诊断。 （十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 （十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。 二、其他诊断填报原则 （一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。 （二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后

5、填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 （三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 （四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断。 三、手术及操作填报原则 （一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 （二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难

6、度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。 （三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 （四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。 【案例评析】 有明确的血培养结果，败血症 主要诊断选择案例诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊【主要诊断填报原则】 断。（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原 则上应选择本次住院对患者健康危害最大、【主要诊断填报原则】消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊 （三）以手术治疗为住院目的的，则

7、选择与断。 手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 1 案例案例 【病历摘要】5岁男童，以头痛10天加重伴3 【病历摘要】患者女性，天入院，既往有法洛氏四联症病22岁，主因鼻堵三发热呕吐5年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。 液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑【 周后膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2诊断示例】 症状缓解治愈出院。出院诊断 【诊断示例】主要诊断 鼻中隔偏曲 其他诊断 慢性鼻窦炎 出院诊断 病毒性脑膜炎 主要诊断 【 手术操作】 其他诊断 法洛氏四联症手术及操作名称 本例具有病毒性脑膜炎典型的 【案例评

8、析】2015年3月11日 鼻内镜下鼻中隔矫正术 临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断【案例评析】 患者因鼻中隔偏曲行手术治 选择本次住院的理由。疗， 主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据 主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻 【主要诊断填报原则】中隔偏曲为主要诊断。 （二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则 选择病因诊断作为主要诊断。【主要诊断填报原则】 2 案例（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，以反复发热伴畏寒、【病历摘要】中年男性，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊余天入院，入院后查血常规及其他寒战10 断作为主要诊断。 血培养为肺炎克雷伯菌，炎症指标明显升高，案例 4 住院治疗期

9、间出现脓毒性休克。诊断肺炎克【病历摘要】患者女性，38岁，主因发热伴雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年， 药敏结果抗感染治疗，病愈出院。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检 【诊断示例】查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转 出院诊断出院。 主要诊断肺炎克雷伯菌败血症 出院诊断 其他诊断脓毒性休克 主要诊断 系统性红斑狼疮可能性大 原发高血压病 其他诊断【诊断示例】 化剂治疗后病情缓解出院。 【诊断示例】症状不能除外系 【案例评析】 本患者病史、 统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查出院诊 支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主主要诊断 食管胃底静脉曲张

10、破裂出血 要诊断。其他诊断 肝硬化 门脉高压 【主要诊断填报原则】 患者入院后主要治疗肝硬化的【案例评析】（五）因某种症状、体征或检查结果异常入并发症食管胃底静脉曲张破裂出血， 则主要院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体诊断应选择该并发症。 征或异常的检查结果作为主要诊断。 5 案例 【主要诊断填报原则】 岁，因发作性抽【病历摘要】患者女童，3（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重小时急诊入院，体温正常。入院后给予2搐的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步断： 治疗。 1. 手术导致的并发症，选择原发病为主 出院诊断 【诊断示例】要诊断； 主要诊断 抽搐

11、原因待查 【案例评析】 2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，性的疾病，按第一条选择主要诊断。 故选择抽搐原因待查为主要诊断。案例 【 病历摘要】 患者女性，53岁，因 B 超 【主要诊断填报原则】发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓程度的临床表现，且本次住院以某种临床表解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要患者病情平稳出院。 诊断。 【诊断示例】 出院诊断 6

12、案例 主要诊断 子宫平滑肌瘤 因间断喘憋、岁，患者女性，【病历摘要】66【手术名称】 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻 天，以心功能不全余年加重10 3下肢水肿手术日期 手术及操作名称 冠状动脉30年、既往风湿性心脏病收入院。2015 年3月2日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术 入院后给予抗 余年。粥样硬化性心脏病102015 年3月6日 腹壁切口疝修补术 心衰治疗病情好转出院。【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗 【诊断示例】子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予 出院诊断手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。 主要诊断慢性心力衰竭急性加重 冠心【案例评析】 患者既往风湿性心脏病、此次住院的治疗目

13、的为心力衰竭，病史明确，案例 故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2年入 院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考 【主要诊断填报原则】虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心 行治疗时，则该并发症作为主要诊断。内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科7 案例 行介入治疗，病情稳定出院。 天1岁，因呕血51【病历摘要】患者男性，【诊断示 出院诊断 给予胃镜下硬住院，10既往肝硬化病史年，例】 主要诊断 慢性胆囊炎合并胆囊结石 急性前壁心肌梗死 其他诊断【手术示例】 【诊断示例】 【案例评析】本

14、例对肿瘤行手术治疗，主腹腔镜下胆囊切除主要手 诊断为肿瘤。 冠状动脉支架置入术其他手术 该例因慢性胆囊炎合并多发结【案例评析】 案例 石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手【病历摘要】 患者男性，56岁，因头痛、术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后 5年， 主要手术相对应的诊断作为主要诊断。头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转 移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。 案例 【诊断示例】 出院诊断岁，因发热、咳【病历摘要】患者男性，80本例 【案例评析】 肺癌脑转移 主要诊断天以肺炎收入1天，加重伴喘憋嗽、咳痰4对继发肿瘤进行手院。既往多种基

15、础疾病，入院后痰培养为金 肺癌术后其他诊断 主要诊断为术治疗，型呼吸衰II 黄色葡萄球菌，血气分析提示 继发肿瘤。竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸 机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性 案例 前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐岁，主因卵巢患者女性，60【病历摘要】 加重，治疗无效死亡。 次术后化第3Ic 期G2浆液性乳头状囊腺癌 【诊断示例】 4次化疗。疗后入院，本次住院行第 出院诊断 1】【诊断示例 金黄色葡萄球菌肺炎主要诊断 出院诊断 型呼吸衰竭II 其他诊断 G2 期卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic 主要诊断 急性前壁心肌梗死 次化疗术后第 4 患者高龄，此次因肺炎入院，【案例评析

16、】 】 2【诊断示例给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊 出院诊断断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照 卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗 主要诊断主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺 】 3【诊断示例 炎为主要诊断。 出院诊断 【主要诊断填报原则】 恶性肿瘤术后化疗主要诊断 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（九）本次住院仅对恶性肿瘤行放疗 【案例评析】本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进 1. 化疗作为主要诊/ 或化疗，应选择肿瘤放 行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗 2. 肿方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“或进行确诊的

17、，即使原发肿瘤依然存在，选，建议多程化“放疗或化疗后”瘤”, 也不能写 择继发肿瘤为主要诊断。 疗的注明本周期化疗次数。本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化 3. 选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。疗的， 案例本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外 4. 岁，主因结肠癌【病历摘要】患者女性，81的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为术后半月，头晕、 主要诊断。 出院诊断住乏力2天入院。 案例 主要诊断 中度贫血院后血常规提示岁，因确诊胃 患者男性，76【病历摘要】 结肠癌术后 其他诊断 给予输中度贫血，次化疗。本次住院4癌月入院。入院前行5 血等对症治疗后好转出院。 行胃癌根治术手术后患者病情好转出院。

18、 【诊断示例】 出院诊断 主要诊断胃腺癌 低蛋白血症 其他诊断【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗，位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。给予输血等纠正贫血，选择中度贫血作为主 案例要诊断。 12 【病历摘要】 【主要诊断填报原则】 患者女性，20岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创发症或合并症。没有并发症或合并症的，主面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内院继续治疗，分别行植皮手术。妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、 【诊断示例】 胎儿和分娩情况等。 案例 出院诊断 【病历摘 双上肢三度烧伤 主要诊断 出院诊断因胎儿要】 20-29% 的烧伤 体表 其他诊断 持续性枕后位梗阻分娩 主要诊断 相对头盆不 头和颈部二度烧伤 产 其他诊断 孕 40 周孕 1 1 称，活跃期 背部二度烧伤 单胎活产 停滞，持续【案例评析】患者双上肢烧伤最重，并进行 性枕后位，入院