2021年安全用药责任制度

1、安全用药责任制度 为保障患者用药安全,保障医疗质量 ,特制定安全用药。 一、药库 1、药库应设普通药品库、毒麻药品库、冷藏药品库、易串味药品库。并设专人负责，建立账本。药品入库前保管员应按药品质量验收管理制度仔细验收，检查品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要是应立即退货处理。以保证药库中无假、劣药品、失效药品及有质量问题的药品。 2、药库要保证室内“温湿度”达规定要求，以防药物变质和自燃。 3、特殊药品、危险药品建立严格的采购、领取、使用审批手续，专人管理，确保安全。 4、易燃易爆药品及化学试剂与一般药品不得混放，由专人管理。 二、

2、制剂室 1、制剂室使用的大量乙醇等易燃品应分类储存，并注意远离热源。 2、严格执行各种设备的操作规程。 3、化学试剂专人保管，经常检查，发现渗漏及其他问题应及时处理。 4、生产设备、检验设备必须保持清洁干净，定期维修保养，做好记录。 5、医院自制制剂严格按医疗机构制剂配制质量管理规范和本院制剂相关制度生产，严格按国家认定的标准检验，全检合格方能进入临床，以保障临床用药的安全。 三、药房 1、根据药品储存管理制度，应将，药物规范化摆放（按剂型或药理作用），货柜（架）上应悬挂醒目标示；高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒

3、目位置悬挂标示牌；一般按剂型分区存放的药品用“绿底白字”标示剂型，高危药品区用“黑底白字”标明“高危药品”。 2、毒性药品应执行国家医疗用毒性药品管理办法，麻-醉-药品、第一类精神药品应严格按照医疗机构麻-醉-药品、第一类精神药品管理规定执行。 3、对所有药品应严格按照药品效期管理制度加强效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房、药品库房及各病房在发放药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月至少两次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期”警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜；因特殊

4、原因造成药品到期，应及时上报主管院长，经同意后进行报废处理，并做好销毁记录。 4、落实药品养护的管理制度，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效。药品库房、各药房及时查看温湿度表，并记录，如超出规定水平应进行调整；药品存放区域不得存放其它无关物品 5药房药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各药房应严格执行处方管理办法、院药品调配使用管理制度等相关法规、制度，严格执行“四查十对”，力争准确率达100%，出门差错0.01。 配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、

5、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回； 药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容： 1) 对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2) 处方用药与临床诊断的相符性； 3) 剂量、用法； 4) 剂型与给药途径； 5) 是否有重复给药现象； 6) 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。严格执行特殊药品专用处

6、方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方纸重新处方。 发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。 配方、核方人员均应在处方上签字。 根据指导合理用药工作制度，药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。 1)门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。 2) 门诊药房常设临床药师一至二名，根据我院药物咨询

7、窗口管理制度，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。 四、临床科室 1.各科护士长应指定专人负责本科室药品管理及养护事宜：保持药品存放区干燥、洁净、温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品。药品（特别是大输液）存放条件要适宜，大输液与其他药物要分区存放、不同品种输液不可混放、取用大输液时药做到先进先出。 2.医师开具处方选药要合理，要仔细阅读药品说明书，并按药品说明书的适应症和用法用量给药。 3. 临床各科室要严格执行 “液操作规范与输液安全管理制度”、“输注药物配伍禁忌管理制度” 、“用药后观察制度”等：要保持配药间（室）环境的整洁，严把药物及输液器具质量关，严格输液操作规程，遵守

8、无菌操作原则，注意药物的配伍禁忌，以确保患者用药安全，减少药物不良反应的发生。患者用药过程中如有不适或发生药品不良反应，应立即停止用药，及时报告当班医生，进行相应处理。患者发生药品不良反应时，临床医师和护士要及时上报和通知临床药学科。 五、临床药学科 1临床药师应定期深入病房，参与查房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案；检查我院处方、运行病历，发现问题及时告知临床医师；以保障用药合理、安全、有效、经济。 医院临床合理用药的相关管理制度xx-06-30 11:36 | #2楼 第一章 总

9、则 第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 _、yy省医疗机构临床合理用药管理暂行规定、nn省综合医院评审标准(试行)医院处方点评管理规范(试行)等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。 第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动 中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。 第二章 组织管理 第三条 组织机构 医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和

10、“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。 (1)临床合理用药管理督导组： 组 长：(1人) 副组长：(若干) 成 员：(若干) 常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。 (2)临床合理用药管理专家组： 组 长：(1人) 副组长：(若干) 成 员：(若干) 常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。 第四条 职责 (一)督导组职责： 1、 制定医院合理用药的目标和要求; 2、 决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项; 3、 制定医务人员开展合理用药计划 并组织实施; 4、 组织对全院临床药物使用情况进行检查和评

11、价; 5、 向临床科室反馈临床用药中存在的.问题; 6、 定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况; 7、 根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。 (二)专家组职责： 1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议; 2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议; 3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价; 4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改; 5、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。 第三章 合理用药检查范围与判断标准 第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病

12、区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。 第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。 (一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为： 1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症; 2、药物选择适当; 3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当; 4、符合处方管理办法规定; 5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻-醉-药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。 (三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。 1、出现下列情况之一的处方为用药适

13、宜性不当处方： (1)适应证不适宜的; (2)遴选的药品不适宜的; (3)药品剂型或给药途径不适宜的; 1 2 3 (4)用法用量不适宜的; (5)联合用药不适宜的; (6)重复给药的; (7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况); (8)其它用药不适宜情况的。 2、出现下列情况之一的处方为超常处方： (1)无正当理由的大处方的; (2)无正当理由开具高价药的; (3)无适应证用药，无正当理由超说明书 用药的; (4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的; (5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的; (6)医保患者的处方中自费药品使

14、用存在不合理现象的。 第四章 管理措施 第七条 管理方式以总量控制(全院及各科室药品使用比例)、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。 第八条 将全院药品收入占总收入的比例控制在0%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行。 第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。 第十条 分级管理 (一)医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，逐年降低药品收入比例。 (二)各临床科室主任为本科室合

15、理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。 (三)药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。 (四)临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比;执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药(含中药饮片、中成药)时，要根

16、据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 (五)临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书;同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 (六)使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。 (七)加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。 第十一条 检查考核 (一)医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。 (二)医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、

17、出院病历进行抽查。重点检查对象： 1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历; 2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师; 3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室; 4、抗菌药物临床应用。【1】【2】【3】 (三)医院每年抽取各科室病历进行公示评比。 (四)由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。 第五章 奖惩 第十二条 奖惩规定 (一)以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内达到医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和年度医疗考

18、核加分。全年无一次考核超标者，将予以专项奖励，按年终实际比例每降低0%，按年人均奖金的0.00系数奖励医疗组成员，科主任按0.0系数奖励。 (二)以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：每超过0%，按科室人均月奖金的0.0系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.0系数奖金，以此类推，扣完为止。年终年均药品使用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。 (三)经专家组和督导组审议， 对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考核，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评;考核年度内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习0月，转岗学习期间为待岗待遇。 (四)因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院医疗缺陷管理办法及相关法律、法规、规章执行。 (五)同一科室在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。 (六)每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理