ICD l临床医师版培训

1、国,际,疾,病,分,类,解,读,International Classification of Diseases,ICD-10,概念,是,WHO,制定的疾病分类法,International,Classification of Diseases,ICD,是分类疾病的国际统一标准,ICD-10,采用英文字母加数字的方法，表示一,个疾病或一组疾病,如：急性前壁心肌梗死,I21.002,ICD-10,目的与意义,随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强,卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际,疾病分类与代码在评估医疗质量与医疗效率、设,计临床路径方案、重点学科评价、医院评审、疾,病诊断分组,DR

2、Gs,传染病报告、医疗付款、合,理用药监测等方面应用越来越广泛、深入。疾病,与代码已成为医院科学化管理的重要依据之一,疾病分类应用范畴,住院病人病案首页,临床路径表,医院评审数据统计,医院重点学科申报,手术分级管理,肿瘤报告,传染病报告,死因证明书,单病种结算,医保结算,ICD-10,概述,第一章,某些传染病和寄生虫病,A00-B99,第二章,肿瘤,C00-D48,第三章,血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患,D50-D89,第四章,内分沁，营养和代谢疾病,E00-E90,第五章,精神系统疾病,F00-F99,第六章,神经系统疾病,G00-G99,第七章,眼和附器疾病,H00-H59,第

3、八章,耳和乳突疾病,H60-H95,第九章,循环系统疾病,I00-I99,第十章,呼吸系统疾病,J00-J99,ICD-10,概述,第十一章,消化系统疾病,K00-K93,第十二章,皮肤和皮下组织疾病,L00-L99,第十三章,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,M00-M99,第十四章,泌尿生殖系统疾病,N00-N99,第十五章,妊娠，分娩和产褥期,O00-O99,第十六章,起源于围生期的某些情况,P00-P96,第十七章,先天性畸形，变形和染色体异常,Q00-Q99,第十八章,症状，体征和临床与实验室异常所见,不可归类他处者,R00-R99,第十九章,损伤，中毒和外因的某些其他后果,S00-T98

4、,第二十章,疾病和死亡的外因,V01-Y98,第二十一章,影响健康状态和与保健机构接触的因素,Z00-Z99,ICD-10,概述,疾病分类,是根据疾病的某些特征，按照一定的规,则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分,组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性,质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾,病分类是用,编码的方法,来表示疾病分组情况，例,如：用,A01,表示伤寒和副伤寒,ICD-10,概述,疾病命名,是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾,病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的,某些特点，又是唯一性的，例如：急性阑尾炎，它表示了疾病,的发生部位是在阑尾，

5、又表示了疾病的临床表现急性炎症，因,此很容易理解疾病的本身，也容易区别其他疾病,疾病诊断的构成应包括,解剖部位,致病因素,病理改变,临床表现,ICD-10,概述,部位,形态学,性质,结,核性,脊,柱,后,凸,病因,部位）（表现,奥,狄,氏,括,约,肌,切,开,取,石术,内窥镜,部位,术式）（目的,器械,食,管,下,段,鳞,状,细,胞,癌,部位,形态学）（性质,膀,胱,三,角,区,移,行,细,胞,癌,例,糖尿病,ICD-10,编码说明,糖尿病,E14.901,非胰岛素依赖型糖尿病,E11.901,胰岛素依赖型糖尿病,E10.901,继发性糖尿病,E13.902,妊娠合并糖尿病,O24.901,新

6、生儿糖尿病,P70.201,糖尿病性肾病,E14.203,糖尿病性酮症酸中毒,E14.103,例,肝炎,ICD-10,编码说明,肝炎,K75.901,肝炎后肝硬变,K74.601,弓形体病肝炎,B58.101,酒精性肝炎,K70.101,胆汗郁积性肝炎,K75.802,急性黄疸型甲型病毒性肝炎,B15.903,急性黄疸型乙型病毒性肝炎,B16.901,急性黄疸型丙型病毒性肝炎,B17.102,诊断名称书写与疾病编码的关系,病因对疾病编码的影响,自发性气胸,J93.1,结核性气胸,A16.2,创伤性气胸,S27.0,胸部及肺手术后气胸,J95.8,胸部及肺手术意外穿刺或撕裂致气胸,T81.2,诊

7、断名称书写与疾病编码的关系,病理对疾病编码的影响,卵巢良性畸胎瘤,D27 M9080/0,卵巢成熟畸胎瘤,D39.1 M9080/1,卵巢恶性畸胎瘤,C56 M9080/3,诊断名称书写与疾病编码的关系,解剖部位对疾病编码的影响,肠系膜动脉栓塞,K55.0,视网膜动脉栓塞,H34.2,上肢动脉栓塞,I74.2,肾动脉栓塞,N28.0,诊断名称书写与疾病编码的关系,临床表现对疾病编码的影响,过敏性结肠炎伴腹泻,K58.0,过敏性结肠炎不伴腹泻,K58.9,当某一疾病引起的并发症时，医生书写诊断时要书写完整,才能准确编码,老年性骨质疏松并股骨病理性骨折,M80.8,股骨继发肿瘤并股骨病理性骨折,C

8、79.5+M90.75,主要的选择,主要诊断的选择与疾病报表的关系,主要诊断的选择与医院管理的关系,主要诊断的选择与患者的关系,主要诊断选择原则,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对,病人所做的各项检查、治疗、转归以及门,急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病,理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的,最终诊断,填写住院病案首页时要分主要,诊断和其他诊断（并发症、伴随症,主要诊断：经研究确定的导致患者本次住,院就医主要原因的疾病（或健康状况,注：患者一次住院只能有一个主要诊断,主要诊断选择的原则,选择主要诊断规则：对健康危害最严重，花费医疗精力,最高，住院时间最长的诊断,总则,主要诊断选择的原则,一

9、般情况下，有手术治疗的患者的主要诊,断要与主要手术治疗的疾病相一致,急诊手术后出现并发症，应视具体情况根,据原则正确选择主要诊断,择期手术后出现的并发症，应作为其它诊,断填写，而不应做为主要诊断,根据我国目前情况，择期手术前出现的并,发症，应视具体情况正确选择主要诊断,主要诊断选择的原则,由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未,执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断,当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时,体征和不确定情况不能用做主要诊断,当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断,当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入,住同一医院，主要诊断就是导致患者来院

10、留观的,医疗问题,主要诊断选择的原则,当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同,一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主,要诊断,1,如果因并发症入院，则并发症为主要诊断,2,如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因,为主要诊断,3,如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原,因，这个另外原因为主要诊断,主要诊断选择的原则,多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主,要诊断,多部位损伤，以最重损伤的诊断为主要诊断,中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它,诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写,入其它诊断,产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾,病,主要诊断选择的原则,复杂诊断的主要诊

11、断的选择,A,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊,断,B,如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某,种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个,重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如,呼吸循环衰竭作为主要诊断,主要诊断选择的原则,多处损伤主要情况的选择,A,多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断,B,内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作,为主要诊断,C,颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊,断,D,颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断,E,骨折伴随有同一部位开放性伤口，以骨折为主要诊断,主要诊断选

12、择的原则,妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择,人工流产或自然流产伴有绝育者，选择绝育为主,要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要,诊断,主要诊断选择的原则,恶性肿瘤主要诊断选择,1,当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主,要诊断,2,当对恶性肿瘤进行放化疗时，恶性肿瘤放化,疗即为主要诊断,3,当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发,部位或继发部位），并做术后放化疗时，以恶性,肿瘤为主要诊断,主要诊断选择的原则,恶性肿瘤主要诊断选择,4,即使患者做好放化疗，但是住院的目的是为了确定肿,瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活,检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤,5

13、,当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤,依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断,6,当只是针对恶性肿瘤或,和为治疗恶性肿瘤的造成并发,症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为,其他诊断首选,主要诊断选择的原则,疾病诊断选择顺序,危及生命疾病优先,治疗情况优先,病因优先,急性疾病优先,特异性情况优先,其他诊断的填写,其他诊断,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗,和,或住院时间的情况。包括并发症和伴随症,由于删除了“医院感染名称,一般应把“医院感,染名称”填写在其他诊断,并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起,的病症,伴随症：指与主要疾病和并发症非直

14、接相关的另外一种疾,病。但对本次医疗过程有一定影响,其他诊断填写原则,1,填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴,随症,2,在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重,程度由重至轻的顺序填写,3,患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院,主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的,应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内,其他诊断填写原则,判断方法,病情严重度,是否使用或考虑使用不同检查方法,增加了护理量,对其进行了诊断或治疗,需要密切观察,导致护理计划变更,其他诊断填写原则,举例：除非编码有其他要求，一个疾病的不同病,情情况，无需填报,如：患者因感染性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其,常见的临床表

15、现，故无需填报,其他诊断填写原则,举例：不是一个疾病中的病情情况，则需,要填报,如：男孩，因急性肺炎、发热入院，入院,后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不,是肺炎的常规表现），需发热则无需填报,发热是肺炎的常规表现,其他诊断填写原则,4,如果既往史或家族史对本次治疗有影响时,ICD-10,编,码,Z80-Z87,对应的病史可以作为其他诊断,5,除非有明确临床意义，异常所见（实验室,X-RAY,病理或其他诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异,常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写,入其他诊断,6,如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照,确定的诊断编码,手术分类,ICD-9

16、-CM,概述,手术分类,是对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外,科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对,标本的诊断操作名称的分类,手术分类：指对在手术室采用麻醉方式进行的动刀外科操,作所给予的分类,操作分类：包括所有动手操作，比手术分类范围广。如,内科诊断性或治疗性操作、检查、化验、实验室检查、手,法助产等等,手术分类概述,类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他各章,是按解剖系统分类，编码从,00.01,99.99,按大小顺序排列,其中,类目,圆点,前,的两位数编码，代表,解剖系统,即手术涉,及的身体器官或部位,亚目和细目,圆点,后,的两位数编码，表明所行,手术操作,

17、方式、入路和手法,等等,如：胆囊切除术,51.22,手术分类概述,第一章,操作和介入，不能分类于他处,00,第二章,神经系统手术,01,05,第三章,内分泌系统手术,06,07,第四章,眼部手术,08,16,第五章,耳部手术,18,20,第六章,鼻、口、咽部手术,21,29,第七章,呼吸系统手术,30,34,第八章,心血管系统手术,35,39,第九章,造血和淋巴系统手术,40,41,第十章,消化系统手术,42,54,第十一章,泌尿系统手术,55,59,第十二章,男性生殖器官手术,60,64,第十三章,女性生殖器官手术,65,71,第十四章,产科操作,72,75,第十五章,肌肉骨骼系统手术,76

18、,84,第十六章,体被系统手术,85,86,第十七章,其他诊断性和治疗性操作,87,99,手术操作名称与编码的关系,手术操作名称的构成,范围,部位,术式,入路疾病性质,手术分类的核心轴心,部位,术式,阑尾切除术,范围,部位,术式,肺部分切除术,范围,部位,术式,肛门瘘关闭术,范围,部位,术式,疾病性质,垂体腺瘤切除术，经额,范围,部位,术式,入路,疾病性质,手术操作名称与编码的关系,手术操作名称的各成份都有可能影响到编,码，因此完整、准确的名称对于编码的准,确性起着,关键,作用。同一手术操作的不同,名称可能有多种，所以医师在书写时应注,意,手术操作分类不仅有外科手术还包括了,一些实验室操作及检

19、查，如活组织检查,穿刺、造影术等等。填写手术操作诊断的,基本,原则,详细，准确，完整,解剖部位对编码的影响,解剖部位,是手术操作名称的,核心成份,每例手术,都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被,笼统的编码,例,1,77.30,骨切除术,不同部位的切骨术有不同的,细目,编码,0,未特部位,1,肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨,2,肱骨,3,桡骨和尺骨,4,腕骨和掌骨,5,股骨,6,髌骨,7,胫骨和腓骨,8,跗骨和跖骨,9,其他,盆骨、椎骨、指骨、趾骨,肺癌切除术,这是一个典型的,不恰当,手术名称，因为它没有指,出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术,范围，而且也无法,假定,其切除范围，就只有按

20、,病,损切除术,处理，这种情况多数不符合实际操作,32.2,肺病损切除术,32.3,肺节段切除术,32.4,肺叶切除术,32.5,全肺切除术,在手术分类中，相同器官,左右部位,的编码是相,同,手术术式对编码的影响,手术术式也是手术操作名称的核心成份,它比部位更,重要,没有,手术术式,就根本,无,法分类,例,1,牙齿矫正术,牙齿矫正有,两种,方式：一种是通过钢丝,固定，另一种通过切开，重新摆正牙齿的,矫形手术,例,2,动脉瘤的修补术,采用箝闭手术的编码为,39.51,采用冷凝,手术的编码是,39.52,手术入路对编码的影响,通常手术的入路并不需要指出，少数情况,下需要给予说明,例,1,垂体切除术

21、,07.6,垂体腺部分切除术，经,前额,入路,07.61,垂体腺部分切除术，经,蝶骨,入路,07.62,垂体腺部分切除术,未特指,入路,07.63,疾病性质对编码的影响,疾病性质通常对手术编码,没有影响,大多,数情况没有必要再指出疾病的性质。例如,对胃进行大部切除，不必列出是,溃疡,或是,肿瘤,但有些情况还是指出疾病性质为好,例,1,眼睑,瘢痕,切除术,08.20,若,没指出瘢痕，则会误认为是,眼睑切除,术,08.24,疾病性质对编码的影响,例,2,视网膜,脱离,冷凝术,脱离：冷凝是一种,再接术,14,5,2,局部损害：冷凝是一种,破坏术,14,2,2,撕裂：冷凝是一种,修补术,14,3,2,此例手术名称,必须,指出,疾病性质,例,3,小肠,修补,术,46.79,小肠瘘修补术,46.74,小肠撕裂修补术,46.73,小肠造瘘口修补术,46.41,手术目的对编码的影响,手术目的必须书写明确，才能准确编码,例如：视网膜冷凝术,无手术目的,无,法编码，因为目的不同编码不同,为了,破坏病损,冷凝是一种破坏术,14.22,为了,撕裂的修补,冷凝是一种修补术,14.32,为了,再接（再附着,冷凝是一种再接术,14.52,主要手术及操作的概念,主要手术