系统整合临床医学-四川大学支气管哮喘2

1、支气管哮喘 Bronchial asthma,定义,支气管哮喘是一组以肥大细胞、嗜酸粒细胞浸润性气道慢性特殊炎症（又称变应性炎症allergic airway inflammation,AAI）为主要病理改变，气道高反应性（Bronchial heperreactivity,BHR）为主要生理特征的疾病 疾病发作时出现可逆性气道阻塞 临床表现为反复发作性的呼吸困难、咳嗽、哮鸣及胸闷，可自行或经治疗后缓解,定义,哮喘患者气道粘膜及粘膜下存在以嗜酸性粒细胞为主的炎性浸润 炎性介质损伤上皮细胞与内皮细胞，使气道对各种特异性和非特异性刺激物的反应性增高，导致支气管平滑肌收缩，粘膜水肿，粘液分泌增多，气

2、道狭窄 哮喘的气流阻塞具有可逆性，部份病例可合并慢性支气管炎及气道重构（remodeling），引起不可逆气流阻塞，可发展至肺气肿,流行病学,哮喘发病率与死亡率近10年有明显增高的趋势 在欧美国家发病率约为35 我国发病率稍低，约14 全球至少有1亿人，我国至少有1千万人罹患哮喘 全球支气管哮喘防治的创议（Global initiative for asthma,GINA） 中国支气管哮喘诊治规范,支气管哮喘的新概念,支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病 各种淋巴细胞和多种细胞因子参与支气管哮喘的调控 多种炎性细胞和多种炎性介质参与气道损伤与气道高反应性的形成 迟发相哮喘反应是支气管哮喘的特征性

3、反应 气道高反应性是支气管哮喘的主要病理生理特征 抗炎治疗是支气管哮喘的首要治疗原则 吸入疗法是支气管哮喘的主要给药方式 预防措施和宣教病人是支气管哮喘防治的重要内容 哮喘患者的生命质量成为评价病情和制定质量方案的重要指标,病因,遗传因素 环境因素,遗传因素,部份病例（40）有遗传背景，表现为特应性（atopy）或过敏性体质；神经、免疫、炎症调节机制失常；支气管粘膜通透性增高；某些酶或介质的过度表达或缺失 此类患者的家族中常有哮喘发病，或发生其他过敏性疾病如过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等 目前已筛选出10种以上的哮喘候选基因，大多数基因均编码促炎症细胞因子（proinflammatory cyto

4、kine,环境因素,吸入性激发物质 呼吸道感染 食物：鱼、虾、蟹类、大豆及食物添加剂。 气候变化：气温、气压、湿度与空气离子成份的改变。 精神因素：情绪激动、紧张、忧郁、愤怒及条件反射、暗示等因素常可诱发。 运动：剧烈运动常可诱发。 药物：阿司匹林、心得安、碘剂等。 其他：某些患者的发作或加重与月经周期有关,发病机制,气道炎症学说 神经受体失衡学说：cAMP/cGMP、2/、M受体 胃食管返流学说：“胃性哮喘” 微血管渗漏学说 其他：迷走神经紧张学说、大脑皮层功能状态异常学说等,病理,支气管粘膜下炎性细胞浸润 支气管平滑肌增厚 粘膜水肿、上皮脱落 支气管腔内粘液栓充填 基底膜及细胞外基质（EM

5、）增生,临床表现,症状 体征 实验室检查,症状,典型症状为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷以及咳嗽，咳泡沫痰或粘液痰，伴有哮鸣音 常有诱发因素，如接触某些过敏原、上呼吸道感染、剧烈运动、情绪波动或服用某些药物等 发作常有前驱症状，如眼痒、流涕、流泪等粘膜过敏症状 上述症状可在治疗后或自行缓解，缓解期可无明显症状。发作间歇期从数天到数年不等,体征,发作时两肺闻及广泛哮鸣音，呼吸浅快，心率增快，血压轻度升高 严重者呈端坐位，辅助呼吸肌参与呼吸运动，鼻翼扇动，可有紫绀、大汗、奇脉、衰竭等表现 长期发作引起肺气肿时有相应体征,临床分型,外源性哮喘又称过敏性或吸入性或特异质性哮喘，患者多有过敏体质或有其

6、他过敏性疾病史或家族过敏史，多为儿童与青少年，发作有明显的季节性，常可发现致敏抗原物 内源性哮喘又称感染性哮喘，多为成年人，过敏体质及过敏史、致敏诱因不明显，冬季及气候改变时易发病，可能与呼吸道感染有关 混合性哮喘：介于二者之间,分期与病情严重度分级,急性哮喘发作 慢性哮喘持续期 缓解期,慢性哮喘持续期,间歇：间歇、短暂的症状80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率2次/月，几乎每天都要使用气管扩张剂。FEV180%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。 中度：每日有症状，夜间哮喘次/周，几乎每天都要使用气管扩张剂。FEV1为60%80%预计值（或本

7、人最佳值），PEF变异率 30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。 重度：频繁发作，症状持续，活动受限，一年内曾有住院或严重的发作。FEV130%。 （注：一个患者只要具备该级严重度的一个特点则可将其列入该级之中。,急性哮喘发作,轻度急性发作 中度急性发作 重度急性发作 危重度发作,实验室检查,血液学检查 痰液检测 细胞因子及炎性介质检测 皮肤试验 胸部X线检查 肺功能检查：FEV1、FVC、PEF降低，RV及RV/TCC增加 组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验 支气管舒张试验 血气分析,诊断标准中华医学会呼吸学会 1997,1）反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气、物理

8、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时两肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状可自行缓解或经治疗后缓解。 （4）症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下 一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性。 支气管扩张试验阳性（FEV1增加15%以上）。 PEF日内变异或昼夜波动率20%。 （5）除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽,鉴别诊断,心源性哮喘 慢性喘息性支气管炎 嗜酸粒细胞增多症 肺癌 其他：变态反应性支气管肺曲霉菌病、肉芽肿性疾病如结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎、弥漫性泛细支气管炎等,急性期治疗目标,迅速缓解

9、气道阻塞所诱发的症状和体征； 尽快改善通气指标（PEFR或FEV1）； 纠正低氧血症； 防止哮喘再次发作 ； 将药物副作用减轻最低水平； 提高病人的生活质量； 根据治疗反应为病人制定书面的，个体化的治疗方案以供以后治疗的参考,轻度哮喘治疗方案,1、发作时吸入2-激动剂或规律性吸入 2、适量口服茶碱类药物 3、口服2-激动剂 4、吸入2-激动剂及口服色苷酸钠,中度哮喘治疗方案,1、2-激动剂配合糖皮质激素 2、加用茶碱药物口服 3、夜间哮喘发作者可预防性口服茶碱缓释剂或口服缓释2-激动剂 4、试用联合吸入抗胆碱药物 5、试用吸入长效2-激动剂,重度哮喘治疗方案,1、糖皮质激素静注、静滴继而口服

10、2、并用茶碱类药物静注、静滴继而口服 3、2-激动剂持续吸入治疗或静脉滴注 4、水化 （充分补液） 5、纠正酸碱失衡 6、氧疗 7、气管插管和机械通气 8、抗感染,重症哮喘,既往又称哮喘持续状态，系指哮喘严重发作持续24小时以上，经过一般治疗仍不能缓解者，每因病情危及生命而需紧急救治,诱因,1）呼吸道的感染未控制：包括细菌、病毒、支原体等感染； （2）失水使痰液粘稠不易引流，形成痰栓阻塞气道； （3）某些吸入性抗原或刺激性气体持续存在； （4）情绪过度紧张； （5）用药不当，使用阿司匹林、心得安等。突然撤停激素； （6）严重缺氧及二氧化碳渚留，导致酸中毒；吸氧不当； （7）并发气胸、纵隔气肿或

11、肺不张,临床表现,症状 严重的呼气性呼吸困难，吸气浅，呼气延长而费力，强迫端坐呼吸，双肩高耸，身体前倾，大汗淋漓，表情痛苦而恐惧，可有意识障碍甚至昏迷。 体征 唇发绀，肺下界下降，心界缩小，呼气延长，双肺满布哮喘音。严重时不用听诊也可闻及。心率120次/分，严重时血压下降，可出现奇脉。神志模糊。重者肺部哮喘音减弱或消失，呈现“沉默肺”，表示气道严重阻塞，呼吸肌疲劳，病情危重,实验室检查,血常规 痰 X线检查 血气分析 肺功能检查：FEV1、PEFR是目前判断哮喘严重性的最常用的指标：当FEV16.67kPa，出现II型呼衰，提示病情非常危重。 心电图,诊断,呼吸困难、咳嗽、痰稠不易咳出，脱水，

12、汗多，易怒等。 有激素依赖者，突然停用或减量太快，哮喘频繁发作，用平喘药未能控制。 口唇发绀，意识障碍， 呼吸30次/分，三凹征。胸廓丰满，低血压，心率120次/分，出现奇脉，哮鸣音消失或出现“沉默肺” X线检查双肺过度充气，并发气胸或纵隔气肿 心电图示窦性心功过速，肺型P波，电轴右偏 血气分析：pH 6.67kPa,治疗迅速解除支气管痉挛,茶碱量 静脉滴注，有效浓度815g/ml，负荷量（病人在24小时内未用过氨茶碱）可56mg/kg，以后可按0.20.8mg/kgh的维持量静滴，应注意药物副作用。 -受体激动剂：此时不宜用MDI，可以特布他林持续氧雾或静脉或皮下给药 抗胆碱类药如爱全乐气雾

13、剂、可比特气雾剂等,其他治疗,尽可能纠正缺氧和CO2潴留 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 促进排痰 糖皮质激素应用：及时足量静脉给药 控制感染 营养支持疗法 精神安慰，心理治疗 及时发现并治疗并发症,治疗药物,2-肾上腺素能受体激动剂 茶碱 抗胆碱药物 GCs 其他,2-肾上腺素能受体激动剂,作用机制 兴奋2-肾上腺素能受体激活腺苷酸环化酶 增加细胞内cAMP浓度 舒张支气管平滑肌 稳定肥大细胞膜,短效制剂沙丁胺醇,Salbutamol 口服，商品名舒喘灵， 2.4mg4.8mg 每日3次，控释片全特宁，48mg，qn或bid 气雾剂，商品名为喘乐灵，每 次100200 ug，每日3次 雾化液：

14、全乐宁，15mg雾化吸入，tid 其他短效制剂有氯丙那林（邻氯喘息定、氯喘通）、奥拉西林（异丙喘林）等,中效制剂特布他林,特布他林（terbutaline，又名间羟舒喘灵 ） 口服，商品名博利康尼，2.5mg, 每日3次 气雾剂名喘康速，每次0.250.5mg ，每日3次 博利康尼雾化溶液：2.5mg雾化吸入，tid 静脉注射液,长效制剂,普鲁卡地鲁（ procaterol ），商品名美普清，12.5ug 每日2次 佛莫特罗 （Formoterol ），商品名Foradil及Atock，吸入612ug /次，12次/d 萨美特罗(Salmeterol)，商品名施立稳(Serevent)，255

15、0ug/次，每日23次 巴布特罗（Bambuterol ），商品名帮备（Bambec），为特布他林前体物，口服1020mg，每日1次 另有舒喘灵干粉吸入剂，商品名喘宁碟，每次吸入200400ug，每日3次,缺点及副作用,1、有头痛、头晕、手指颤抖； 2、可有心率增快，心肌氧耗增加，偶可诱发严重的心血管系统并发症，以舒喘灵最为明显； 3、久用可使2-肾上腺素能受体敏感性降低，产生耐药，一段时间后或使用皮质激素可恢复； 4、偶可加重气道高反应性,茶碱,1、抑制磷酸二脂酶（PDE），减少cAMP分解，直接松弛平滑肌，为其基本作用； 2、抗炎作用，低剂量即可发挥作用，可稳定炎性细胞，阻止其释放炎性介质

16、； 3、免疫调节作用； 4、对抗腺苷引起的支气管痉挛； 5、刺激儿茶酚胺释放； 6、兴奋呼吸肌（膈肌）与呼吸中枢,茶碱的血药浓度与副作用,浓度与耐受的个体（国人）差异，心肝肾功能和联合用药（大环内脂类、喹络酮类、甲氰米胍）的影响 副作用有胃肠道反应、中枢神经兴奋、心脏兴奋等。 老年人、心衰、肝肾功能不全患者减量，有条件时应监测血药浓度（1020mg/L） 使用前应了解最近有无应用茶碱的历史,使用方法,氨茶碱注射液，急性发作时可静脉给药，静脉滴注，首剂负荷46mg/kg，维持量每小时0.81mg/kg 口服氧茶碱，0.1g 每日3次 茶碱缓释剂常用茶碱缓释片，1# 每日2次；恩普菲林（Enpro

17、fylline）300mg, 每日2次 舒弗美25mg，每日2次； 葆乐辉（Protheo），200mg，每日1次 安塞玛，200mg，每日2次,抗胆碱能药物,有阿托品、东莨菪碱、654-2、异丙托溴铵、噻托溴铵 特别适用于合并COPD的病人、对皮质激素疗效差、合并心血管疾病、不能耐受2-肾上腺素能受体激动剂的患者 作用机制：减少cGMP浓度，抑制炎性介质释放；减少粘液分泌。 副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大、 目前常用异丙托品（Iprotropine）气雾剂，商品名爱全乐，每次吸入2080ug，每日34次,肾上腺糖皮质激素(GCs,1、抗炎作用 2、抗过敏 3、抗渗漏，减少微血管通透

18、性和上皮粘液的分泌 4、通过抑制炎性介质松弛气道平滑肌 5、上行调节2受体的表达,GCs,副作用：糖尿病、皮质醇增多症、易于感染、肌肉萎缩、骨质疏松、诱发或加重溃疡、中枢神经系统兴奋等 雾化吸入激素的全身副作用较小，局部副作用常见声嘶与口咽部的念珠菌感染 激素撤停过程中可出现肾上腺危象、反跳现象,使用方法,急性发作时首选氢化考的松静滴，负荷量4mg/kg，维持量每小时0.5mg/kg 症状控制后可减量或改为口服强的松，每日2040mg 严重病例可用甲基泼尼松龙（甲强龙） 病情稳定后可改换激素气雾剂或干粉剂,其他药物及治疗,白三烯受体拮抗剂：扎鲁斯特（Zafirlukast），商品名安可来，20mg每日三次。孟鲁司特（Montelukast），商品名顺尔宁，30mg每日一次。适用于常规药物的替换或联合用药，尤适用于夜间发作型哮喘 钙离子拮抗剂：运动性哮喘 其他治疗：脱离过敏原，去除引起哮喘的病因，缺氧者予以氧疗；注意气道湿化，适量补充液体,缓解期治疗治疗目标,使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量； 使病人的肺功能通气指标恢复或接近正常水平； 尽可能预防哮喘的急性发作； 尽可能减少对支气管扩张剂的要求； 对于重度患者，应达到预防或减轻症状目的； 无急诊和住院治疗； 尽量避免或减少药物副作用,缓解期治疗药物,皮质激