冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗

1、冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗 Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease,解放军总医院南楼心血管二科 段留法,CKD人群CHD的发生率及预后 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,CKD人群CHD的发生率及预后,CHD发生率高： 全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率呈逐年升趋势 而CKD患

2、者冠心病的发生率明显高于正常人群 且心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主要死亡原因 预后差： 合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低 因此对合并CKD的冠心病患者的治疗目前已成为心血管临床医生所面临的一个巨大挑战,Circulation, 2003, 108 : 2154-2169,CKD患者心血管病发生率,Patients With CVD (,USRDS 2000 AnnualData Repoot,ESRD患者CHD发病率,CHD (,Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467,ERSD透析患者AMI发病率,AMI (,Nephro

3、l Dial Transplant，1995，10：462-467,CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,临床特点,与普通人群比较: 年龄更大 女性比例较多 合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加 临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多 ESRD患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往ESRD患者冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和介入技

4、术的提高，冠脉造影的指征有所放宽。目前，一次冠脉造影可以做到只需不到50ml的造影剂就能完成,Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279,CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI疗效,依据小规模非随机临床试验: PCI有较好疗效 Manske等报道一项小样本研究，26例ESRD患者被随机分至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组，结果

5、表明2年的心血管事件发生率在血运重建组为15%，而药物治疗组为76%。 Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技木如支架和斑块消除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效,Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514,PCI疗效,最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min的急性冠脉综合征患者，PCI要比药物和CABG术的疗效好 PCI对于合并CKD 的冠心病患者巳成为一种较好的治疗措施，尤其对那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是

6、最佳的治疗选择,Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514,CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI治疗存在问题,1、CHD合并CKD的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率 当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加 0.1m/dl， PCI后

7、患者的总死亡率就持续增加 Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的临床结果 10 076 例行PCI的患者 分3组:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;肾功能正常占90.6,Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72,研究结果: 3组患者的PCI成功率均为97% 有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8% vs.4.2% vs.0.9%.P0.0001)。 随坊1年， ESRD患者的死亡率是48.8

8、%; CRF患者的死亡率为25.7% ;无肾功能障碍的患者死亡率为5.5% (P0.0001,Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72,CKD患者PCI死亡率,死亡率 (,Circulation. 2003;108:27692775,按首次血管造影后肌酐清除率水平分层1年生存率的 Kaplan-Meier曲线,CADILLAC试验,2、CHD合并CKD的PCI术后造影剂肾病（ contrast induced nephropathy, CIN)的发生率也明

9、显增加 CIN定义：造影剂肾病通常是指应用造影剂后非其它因素引起的肾功能急性损害或肾功能损坏加重 血清肌酐增加 25% or 血清肌酐 0.5 mg/dL,造影后48小时内和血肌酐基线比较,正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6% CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)时，CN的发病率逐渐上升，从4%升至20% 慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全(ARF)发生率可高达25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN发病率更高,Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49

10、-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432,糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的发生率也不同（n=1196,RI：肾功能受损 DM：糖尿病 Rudnick et al. (1995,0,5,10,15,20,25,RI+DM,RIDM,RI+DM,RIDM,0,5.7,19.7,0.6,慢性肾脏疾病 (CKD) 分期与CIN关系 肾小球滤过率(mL/min/1.73m2) 肌酐清除率 (mL/min,Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46S75,130 120 110 100 90 80 70 60 50 4

11、0 30 20 15 10 0,第I阶段,轻度肾功能减退,中度肾功能减退,第II阶段,第III阶段,第IV阶段,第V阶段,重度肾功能减退,肾衰 ESRD,CKD 危险因素/肾脏损害但保留GFR功能,CiN,PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高,N= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,J Am Coll Cardiol 2002,PCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大,N= retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clin

12、ic,Circulation 2002,CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI治疗适应症选择,1、评估冠心病情况 由于比一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者行PCI的获益及风险，当患者行PCI术获益大于风险时才考虑行PCI手术 从2个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎重判断是否有必要行PCI治疗 1）、病人:病情及意愿 2）、病变:部位及程度,PCI治疗适应

13、症选择,2、行 PCI的肾功能指标 目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件。 一般情况下，当血清Cr60m1/min 时行PCI比较安全 如果患者血清Cr265.2umol/L, GFR30m/min，发生CIN的几率明显增加，此时行PCI需慎重 如果GFR30m/min，患者又必须行PCI术，应做好术前充分准备，术后密切监测尿量及肾功能变化，一旦发生ARF，应考虑进行透析治疗,CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点

14、 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,冠脉病变特点和PCI技术难点,1、冠脉病变特点： 随着肌酐清除率的降低冠脉多支病变、左主病变明显增加 在GFR重度下降者多支病变可达50%-60.8%、左主干11.0%-23% 冠脉病变常为弥漫性钙化病变，冠脉CT会高估冠脉病变的程度，而冠脉造影常明显低估冠脉病变的程度 血管内超声（IVUS）可准确评价冠脉病变情况。IVUS发现钙化常位于斑块的基底部或表面，如果钙化覆盖整个斑块的表面，球囊扩张和支架植入常会导致并发症的发生,Circulation, 2003, 108 :2769-2776,冠脉病变特点和PCI技术难点,2、 PCI技术难点 合并

15、CKD的冠心病患者PCI术中可能会碰到下列困难： 由于病变的严重钙化，即使应用高压力扩张，球囊也不能完全扩开病变，却可能导致斑块和血管的夹层及破裂，甚至球囊的破裂 在扭曲和钙化的冠脉，导丝很难到达或通过靶病变 严重的斑块夹层和支架扩张不完全可能造成支架内亚急性血栓形成甚至血管闭塞,为避免以上困难的发生，应制定合理的PCI策略： 由于病变钙化严重支架不能完全扩张，因此不应进行primary支架植入 如果预扩张时球囊扩张不完全，应以1.25mm旋磨头先行旋磨 如果狭窄前血管扭曲，支架不能顺利到达靶病变，应用消斑术能使血管表面变得得平滑，使支架容易通过 支架到位后，应用非顺应性球裹进行高压力扩张使支

16、架充分展开 血管内超声(IVUS)对钙化的检出和定位价值很大，对PCI有重要的指导价值。对于斑块表面钙化的病变，应用高频旋切术(HFRA)十分有效,J Intervent Cardiol, 1998, 11 :557-664,CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项,PCI围手术期处理注意事项,1、评估危险因素:并予以正确处理，预防PCI后ARF的发生 危险因素包括：年龄、糖尿病、低

17、血容量、心衰、感染、肾毒性药物等,2、评估肾功能 反映肾功能的主要指标： 肾小球滤过功能：内生肌酐清除率; 血尿素氮; 血肌酐 肾小管功能：尿比重、尿酚红排泄试验、尿渗透压 血红蛋白和红细胞数: 慢性肾衰的贫血是由肾实质损伤所导致的，其程度与肾功能的损害程度相平行,New Engl J Med 2003; 348: 491499,3、选择等渗造影剂：碘克沙醇 NEPHRIC研究:在高危(术前有慢性肾功能不全或糖尿病)患者中使用等渗造影剂和低渗造影剂对肾脏毒性的随机双盲多中心研究 NEPHROTOXICITY IN HIGH-RISK PATIENTSA DOUBLE BLIND RANDOMI

18、SED MULTICENTRE STUDY OF ISO-OSMOLAR AND LOW-OSMOLAR NON-IONIC CONTRAST MEDIA,欧洲的多中心试验 17个中心，5个国家 1999年1月-2001年9月，共135例接受冠状动脉血管造影或主动脉股动脉血管造影的病人入选 随机分组接受碘克沙醇320mgI/mL或碘海醇350mgI/mL,NEPHRIC研究方法,New Engl J Med 2003; 348: 491499,NEPHRIC入选和排除标准,入选标准 患者同时存在糖尿病和肾功能受损 血清肌酐 133 mol/l (male) 115 mol/l (female)

19、 或肌酐清除率60ml/min,排除标准 不稳定的糖尿病 血清肌酐308mol/l 应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药 肾移植 透析 术前7天内或研究期间应用造影剂,New Engl J Med 2003; 348: 491499,冠状动脉或主动脉-股动脉造影同时进行或不进行血管成形术 充分水化：建议先口服或静点500毫升盐水再静点1000毫升盐水 测0、2、3、7天的血清肌酐 0、2、7天留取尿样 所有检测均在中心实验室完成,NEPHRIC实验流程,New Engl J Med 2003; 348: 491499,NEPHRIC主要终点,从基线到术后3天血清肌酐较基线增加的峰值,3天内

20、血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l的患者数 血清肌酐从基线至7天的变化值 基线与2天和7天尿中N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶、碱性磷酸酶、白蛋白的变化 总体安全性 影像学发现和诊断信息的质量,NEPHRIC次要终点,New Engl J Med 2003; 348: 491499,0,Iodixanol 等渗,Iohexol 低渗,血清肌酐增加值（mol/l,p=0.001,11.2,48.2,n=64,n=65,10,20,30,40,50,60,基线至3天血清肌酐增加峰值的平均值,New Engl J Med 2003; 348: 491499,3.1,26.2,0,5,10

21、,15,20,25,30,Iodixanol 等渗,Iohexol 低渗,44.2 mol/l,0,15.4,0,5,10,15,20,25,30,88.4 mol/l,p=0.002,p=0.001,Patients (,基线至3天血清肌酐增加峰值44.2mol/l和88.4mol/l的发生情况,Iodixanol 等渗,Iohexol 低渗,New Engl J Med 2003; 348: 491499,血清肌酐从基线到7天的平均变化值,6.3,21.4,Iodixanol (n=58,Iohexol (n=58,p=0.003,0,5,10,15,20,25,血清肌酐的增加值（mol/

22、l,New Engl J Med 2003; 348: 491499,应用等渗造影剂碘克沙醇血清肌酐增加的峰值明显低于低渗碘海醇 使用碘克沙醇发生CIN的危险性比使用低渗造影剂碘海醇降低11倍 应用碘克沙醇仅治疗5例患者就可避免1例造影剂肾病的发生,NEPHRIC结论,AmJ Med, 1989 Jun, 86 (6Pt 1) :649-652,4、控制造影剂用量 造影剂用量是引起CN的独立危险凶素 Cigarroa等进行一项控制造影剂用量预防CRF患者肾功能损害的研究 将Cr159. 1 umol/L的患者随机分成两组 一组不限制使用造影剂用量，另一组严格限制 结果发现限制组CN发病率为2%，而非限制组发病率为26,J Invasive Cardiol, 2006 Jun, 18 (6) : EI69-17