11治疗性研究证据的评价与应用

1、治疗性研究证据的评价与应用,主要内容,治疗性研究证据评价的重要性,治疗性研究的目的,治疗性研究证据的分级,治疗性研究证据的评价和应用,本,ppt,以引用四川大学华西医院循证医学与临床流行病学中,心的陈进老师的“治疗性研究证据的评价与应用”课件为,主，引用部分版权归原创所有,治疗性研究证据评价的重要性,医学研究的最终目的是,使患者得到最好的防治效果,防治性研究的复杂性,种属间存在差异,个体间存在差异,自体间存在差异,疾病本身的复杂性,干预措施的多重作用,例子,设想,脑卒中颈内动脉阻塞段远端区域脑梗死,设想：病变段血管作旁路手术,改善病变区血供,可以减轻,患者的症状,技术上是可行的,将颞浅动脉与颈

2、内动脉远端作吻合,根据生理学的知识，这一治疗的价值似乎是十分明显的,既往成功例子,冠状动脉旁路手术,临床上获得成功而被广泛应用,例子,实际,颈外动脉颈内动脉,EC,IC,旁路手术研究组,颞动脉旁路手术的随机对照试验,EC,IC By pass study group,N Eng,l J Med,1985,313,1191,方法,将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗,组,手术成功率很高，手术结束后,96,的吻合通路畅通,结果,两组患者,5,年后的病死率和脑卒中发生率相同，但接受手术,治疗者的死亡发生更早,治疗性研究的目的,1,特异免疫,乙肝疫苗对乙肝的发病,2,治愈或根治：可被治

3、愈或根治的疾病，力求实现这一目标,抗生素对感染性疾病的痊愈率,手术根治早期肿瘤,基因治疗,3,预防复发或并发症,急性心梗，试验目标是预防再梗死及并发症,心衰、严重心律失常,以降低病死率和提高生存质量,4,缓减症状、维持功能，改善生存质量,脑血管疾病致残的康复治疗,类风湿疾病控制疼痛，阻止畸形,治疗性研究证据的分级,推荐级别,证据分级,A 1,同质多个随机对照试验的系统评价,单个随机对照试验（可信区间窄,观察结果为,全或无,B 2,同质队列研究的系统评价,单个队列研究，包括低质量的,RCT,结局研究,3,同质病例对照研究的系统评价,单个病例对照研究,C 4,系列病例观察，包括低质量队列和病例对照

4、研究,D 5,基于生理、病理生理和基础研究,基于经验未经严格论证的专家意见,Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence,May 2001,怎样解决临床问题,How to solve a clinical problem,病例,一个,75,岁的男子,2,星期前出院,他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄,用药包括,metoprolol,美多心安,50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg,天,他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用,他的,TC,是,5mmol/L, HDL-

5、cholesterol,是,2.0mmol/L, LDL-cholesterol,是,2mmol/L,其他检测等,怎样解决临床问题,循证临床实践步骤,EBCP,提出问题,ask a question,检索证据,acquire evidence,评价证据,appraise evidence,应用证据,apply evidence,后效评价,after assessment,第一步提出问题,Ask Clinical Questions,what type of question,Question of,Patients: with history of TIA, carotid end,arter

6、ectomy, hypertension, and normal lipid profile,Intervention: statin,Compare: placebo,Outcome: decrease risk of stroke,第二步查询证据,Acquire Evidence,Key word: carotid end arterectomy,hypertension, statin, prevent stroke,Database,Clinical evidence,Cochrane Library,Medline,查询证据的步骤,选择数据库,optimal source,最佳信息数

7、据库决定于临床问题、时间和可获得性,制定检索策略,search strategy,PICO,和问题的类型,检索结果,results,如,reference manager,管理,筛选问题相关的文献,screening,查询结果,Search results,Clinical evidence,NO,Cochrane Library,NO,Medline,Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF,Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20

8、536,high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet,2002;360:7-22,第三步评价证据,Appraise Evidence,证据的真实性,证据的重要性,证据的实用性,证据的真实性,1,研究对象是否进行随机化分组,2,分配方案是否进行了隐藏,3,试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何,4,研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够,5,统计分析是否按照最初的分组进行,意向治疗分析,ITT,和符合方案分析,PP,6,对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法,7,除试验措施外，不同组间接受的其

9、他处理是否一致,1,研究对象是否进行随机化分组,病人和医生知道治疗方式,如：病情轻重、病程长短等因素,夸大,无效误认为有效，导致假阳性结论,削弱,有效认为无效，甚至有害，导致假阴性结论,随机分配优点,组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡,未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡,1,研究对象是否进行随机化分组,病人和医生知道治疗方式,如：病情轻重、病程长短等因素,夸大,无效误认为有效，导致假阳性结论,削弱,有效认为无效，甚至有害，导致假阴性结论,随机分配优点,组间已知的、可测量的影响结果的因素达到平衡,未知的、不可测量的影响结果的因素达到组间平衡,1,研究对象是否进行随机化分组,In

10、 the MRC trial,the title states that it is a randomized trial,Method: a quick scan of the methods (in another article for complete,details.,Randomization by telephone call to Oxford coordinating Centre,0800-585323 or 01865-240972,2,分配方案是否进行了隐藏,Concealed,分配病人入组者,医生、研究者,事先不知道随,机表的内容,不知道下一位入选的病人将接受何种治疗

11、,Schulz,等研究：未隐藏分配方案或隐藏不完全的研究可高,估治疗效果,30-40,随机表隐匿,充分隐藏的方法,中心随机,药房随机,事先统一编号的同样容器,现场随机（计算机随机,连续编号，密封的，不透明的信封,或其他远离病人入组地点的一些随机方法来判断,保证产生随机方案者不管理随机方案,不充分隐藏,交替、病历号、住院号、生日、日期,任何分配前是可知的：如打开的随机号,3,试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何,影响结果的因素组间是否一致,不一致：基线的调整,In the study,no significant differences,4,研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够,理想,所

12、有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析,每个病人都影响研究最终结论,例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病,人的结果分析，导致过高的估价治疗效果,实际,随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究,许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况,通常：失访,20,4,研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够,观察期足够长，避免假阴性结果,例如：评价,statin,预防卒中，仅随访,1,周,or,1,月，则不可能观察到,预期的结果,过长或过短都是不适宜的,确定应根据研究目的、疾病性质等相应的医学理论知识来决定,In the study,follow-up w

13、as 99,at a mean of 5 years,5,统计分析是否按照最初的分组进行,随机分配后出现的任何情况都可能影响病人最终的结果,如：没有服药、偶尔服药或接受了错误治疗的病人,服用和没有服用研究药物的病人有不同的结果，甚至当研究药物,是安慰剂时,例：比较冠状动脉旁路手术,CABS,与冠心,病患者药物治疗对,2,年病死率的作用,A,效力分析,efficacy analysis,方法,只考虑完成了指定治疗的病人进行比较，去除实际已改变了原先,RCT,分,组指定的治疗内容的患者,即：完成,B,治疗与完成,A,治疗,特点,是理想状态下（病人完全接受所给治疗），治疗措施本身效力,缺点,因不依从

14、者往往是预后较差者,故结果中剔除了不依从者，可能夸大治疗措施的效果,效力分析方法计算的,2,年病死率,B,实际治疗分析,treatment received analysis,方法,根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析,无论其原来的分组是什麽,特点,回答的问题仍然是依从该治疗措施者效果,着重治疗效果的机制解释,缺点,不能代表随机分配的结果,仅是简单的队列研究,两组的可比性可能较差,B,实际治疗分析,treatment received analysis,实际治疗分析方法计算的,2,年病死率,C,意愿治疗分析,intension-to-treat analysis, ITT,方法,随机分配后的

15、所有病人的所有事件,都应纳入最终的结果分析,无论病人是否接受,分配给他的治疗,特点,按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施,包括所有研究对象,优点,所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的,是真正的随机,缺点,如果未遵循给定的随机分组的病人较多,则两组之间的差异将缩小,导致假阴性结,果的可能性增加,采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多,C,意愿治疗分析,intension-to-treat analysis, ITT,意向性分析方法计算的,2,年病死率,用,3,种分析方法计算的,2,年病死率,5,统计分析是否按照最初的分组进行

16、,In the study: used an intention-to-treat analysis,6,对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法,6,对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法,盲法可避免测量性偏倚,避免沾染和干扰,对于主观性测量指标盲法的应用特别重要,指出盲的对象是谁,The MRC trial,it was a double blind,placebo-controlled trial,7,除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致,除了试验措施外，组间的基础治疗措施和其他治疗措施,是否一致，是否避免了沾染和干扰,如除试验措施外，其他的辅助治疗有差异，则可

17、能导致夸大,和削弱研究效果，影响结果的真实性,本研究,两组无其他措施,安慰剂对照：避免沾染和干扰,证据的重要性,1,如何评估治疗效果的大小,EER,CER,RRR,RRI,RBI,ARR,绝对危险度降低率,ABI,绝对获益增加率,ARI,绝对危险度增加率,NNT,NNH,LHH,2,如何评估疗效的准确度,置信区间,confidence,interval,CI,1,如何评估治疗效果的大小,1,如何评估治疗效果的大小,结果表明,ARR,为,1.4,即,statin,用于预防卒中较安慰剂绝对降低卒中,率,1.4,RRR,为,25,即,statin,用于预防卒中较安慰剂相对降低卒中,率,25,NNT,

18、为,72,即需用,statin,预防卒中,72,例，可免于,1,例病人患,卒中,1,如何评估治疗效果的大小,副作用,ARI=|0.03,0.05%|=0.02,NNH=1/ARI=5000,wed,need,to,treat,5000,patients,with,a,statin,for,5,years,to,cause,one,additional,patient,to,have,rhabdomyolysis,横纹肌溶解,卫生经济学、生命质量等方面的结果,本研究无此方面的结果,2,如何评估疗效的准确度,I,n MRC trial,95%CI,证据的适用性,1,被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用,2,在我们的医疗环境里对似采用的治疗证据是否可行,3,