内科学教学课件四16原发性肝癌

1、原 发 性 肝 癌,primary carcinoma of the liver,概 述,概念：指肝细胞或 肝内胆管细胞 较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌 本病以4049岁为多，男女发病率之比为251,发生的癌肿,我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45,病因和发病机理,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素,2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,3、黄曲霉毒素B1 4、饮用水污染：藻类毒素,5、遗传因素,6、其它：华支睾吸虫感染、有机磷农药、 亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、吸烟等.遗 传易感性,肝癌与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50-90%合并有肝硬

2、化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 肝硬化进展为肝癌的危险因素： 年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,病 理,大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型 74,大体形态分型： 结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2,大体形态分型： 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm,组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见,转移途径,血行转移（1）肝内转移：最早、

3、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 （2）肝外血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、 脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,临床表现,起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,肝癌的症状,肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节 黄疸：晚期出现。 肝硬化征象：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 恶性肿瘤全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶 病质

4、。伴癌综合症（自发性低血糖症、红细胞增 多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征），类癌综 合征（面潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病变） 转移灶症状,并发症,1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡,3、癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡,4、继发感染,实验室和其它检查,肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）： 广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 正常值：500ug/L持续 4周 AFP200ug/L持续 8周 AFP由低浓度

5、逐渐升高不降 （排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特异性97.1% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。 5.其它肿瘤标记物：碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；双线同工铁蛋白；醛缩酶同工酶A等 其它实验室检查：肝功能检查、乙型肝炎病毒（HBV）感染指标、免疫指标检测、细胞因子等,实验室和其它检查,超声 CT 平扫+增强 ：快进快出的特点 CT+血管造影 CTA（CT-Angio

6、graphy) CTAP（经动脉门静脉成像CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌 MRI 血管造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检 PET 剖腹探查,实验室和其它检查,肝内转移,诊断临床诊断,早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 肝区痛、乏力、纳差、消瘦 不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期,诊断标准,非侵入性诊断标准（中国抗癌协会，2001年） 1、无AFP时标准：肝癌的临床症状有明确的远处转移 2、影像结合AFP

7、标准：一种影像(或体检肝癌特征)+难于解释的AFP升高（除外活动性肝病、妊娠、生殖系统肿瘤及转移性肝癌）大于400ug/L；难于解释的AFP升高（小于等于400ug/L）+两种影像（或1种影像学+2种肝癌标记物） 组织学诊断标准 肝穿刺活检证实,病程及分期,肝细胞肝癌的自然病程可分为4个阶段： 1、早期亚临床期或称亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月 2、亚临床期（1期）： 自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（89）月，中位肿瘤直径9cm 3、中期（期）又称临床期： 指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约4个月，中位肿瘤直径大于1

8、0cm 4、晚期（期） 指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于10cm,国际临床分期,国际抗癌联盟（UICC）TNM分期，197年分期 T1：单个结节，2cm，无血管侵犯 T2：单个结节，2cm，血管侵犯；多个结节，2cm，无血管侵犯，局限一叶单个结节2cm，未浸润血管 T3：单个结节2cm，血管侵犯；多个结节，2cm，血管侵犯，局限一叶多个结节，2cm，无血管侵犯，局限一叶，伴或不伴血管浸润。 T4：多个结节，超出一叶，或侵犯门静脉或肝静脉主要分支；或侵犯除胆囊外的相邻器官，或穿破内脏腹膜 N0：无区域淋巴结转移；N1：有区域淋巴结转移 M0：无远处转移；M1：有

9、,临床分期： 期： T1N0M0； 期： T2N0M0 A期： T3N0M0； B期： T13N1M0 A期： T4N01M0； B期： T14N01M1,鉴别诊断,一、AFP阳性肝癌的鉴别诊断： 二、AFP阴性肝癌的鉴别诊断： 鉴别步骤为： 、鉴别系肝内还是肝外病变 、若属肝内占位，则首先鉴别是实质性还是液性 、若为实质性的设法鉴别是良性还是恶性 、若为恶性则需鉴别是原发性还是继发 、若为原发性需鉴别系肝癌还是肉瘤,鉴别诊断,继发性肝癌 肝硬化 病毒性肝炎 肝脓肿 局灶性脂肪肝：肝血管无扭曲变形 临近肝的肝外肿瘤 肝脏良性肿瘤或病变,治 疗,手术治疗 肝动脉栓塞化疗（TACE） 放射治疗 局

10、部治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波等 全身化疗： 生物免疫治疗 综合治疗 中草药 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染,手术治疗,1、肝切除术： 适应症： a.一般情况良好，无明显心肺肾等脏器质性病变 b.肝功能近正常，肝功能分级childA级（无黄疸、腹水） c.肝蓄备功能正常，凝血酶原时间不低于正常的50% d.无广泛肝内外转移及远处转移，病灶局限在一叶或半肝,未侵及肝门；化疗后病灶缩小估计可以切除者 手术方式： （1）规则性肝叶切除： A肝三区切除 B半肝切除 C肝叶切除 D肝段切除 （2）不规则切除： 局限性切除、楔形切除、肿瘤剜出术、梭形切除,肝动脉栓塞治疗,经腹肝血

11、管栓塞法治疗 优点：病理诊断明确，确切判断切除可能性，插管准确，发生异位栓塞机会少。 介入法肝血管栓塞治疗：TACE术 适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌，术后复发性肿瘤。 禁忌症： 肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者,其他非手术治疗,1、肝癌的化疗： 全身化疗效果差，以局部灌疗治疗为主 2、放射治疗：不甚敏感，近年技术的进步效果有所改善 3、局部治疗： 无水酒精注射治疗（PEI）： 20世纪80年代后期应用。95%-99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，

12、导致癌细胞死亡，纤维组织增生形成 射频消融治疗（RFA） 利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到60-110，单次毁损最大直径3.55cm,电极针：单极、多极、第三代冷循环针 微波固化治疗：利用高频电磁波产生热效应，局部温度达到60-120 激光治疗及高功率聚焦超声： 冷冻治疗：利用液氮冷冻或者是氩氦冷冻系统使肝肿瘤组织温度迅速下降至-100导致细胞内冰晶形成在解冻过程中因内外渗透压的改变使肝细胞碎裂坏死，局部微血栓形成，组织缺血缺氧，微循环衰竭 4、生物免疫治疗：抗乙肝病毒；日达仙等 5、肝癌的导向治疗：索拉菲尼等 6、综合治疗：预防术后复发；配合手术治疗；综合非手术治疗。 7、中医中药治疗,Instillation chemotherapy 灌注化疗,Interventional therapy,Arterial embolism 栓塞治疗,Radio-frequency ablation 射频消融,Alcohol injection,局部消融,预后,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年