EUS诊断技术现状

1、湛先保 金震东 2011.12.24,消化超声内镜诊断技术,一、eus对胃肠道疾病的诊断,1.食管癌,根据浸润深度，eus食管癌可分为： m癌：病变位于黏膜层， 即病变位于第一层和第二层； sm癌：病变侵及黏膜下层， 即病变侵及第三层； mp 癌：病变侵及固有肌层， 即病变侵及第四层； a癌：病变侵及外膜层和/或周围脏,eus在早期食管癌tnm分期中的作用,eus 判断食管癌侵犯深度的正确性为：黏膜下层75%，固有肌层64%，外膜层94%，邻近器官100,食管癌t分期： 1987年国际抗癌协会（iucc）制定了食管癌的tnm分期标准，根据这一标准将食管癌分为： tis：病变位于黏膜内； t1：

2、病变位于黏膜层和/或黏膜下层； t2：病变侵及固有肌层； t3：病变侵及外膜层； t4：病变侵及周围脏器,食管癌n分期： 由于受eus检查深度和食管-淋巴结间含气结构如气管的遮挡，以及操作者经验等因素的限制，eus检查n分期的准确性不如t分期，除eus检查外，还需要结合其它影像检查如纵隔ct等，方可做出正确的分期。 如结合fna，对食管癌淋巴结转移的诊断敏感性可达81%-97%，特异性83%-100%，准确性83%-97,2.胃 癌,eus对早期胃癌的诊断价值及优缺点,eus鉴别早期和进展期胃癌的准确率达95.1，鉴别粘膜癌和粘膜下癌的准确率、高估率和低估率分别为63.6、33.3和3.0。

3、对隆起型和平坦型早期胃癌浸润深度的判断准确率为100，而对凹陷型的准确率仅58.6。 对分化型和未分化型早期胃癌浸润深度的判断准确率分别为71.4和57.9,eus对早期胃癌浸润深度的判断准确率随着肿瘤直径的增大而降低，其中直径10mm为100，10-20mm为800，20mm为412。 eus对早期胃癌淋巴结状况的判断准确率为909，对淋巴结转移的敏感性和特异性分别为66.7和90.3，其阳性预测值和阴性预测值分别为80.0和92.9,eus在早期胃癌治疗中的价值,eus在早期胃癌患者术前评估中的作用:eus在淋巴结分期中特异性为93%。在评估emr适应症方面，eus的敏感性为93%，特异性

4、为86%。 12-, 20- ,30-mhz这三种探头对 m+sm1组早期胃癌浸润深度评价的准确率分别为81.0%、86.0%和92.3%，与12或20hmz探头相比，30mhz探头判断病灶深度最为准确,eus对malt淋巴瘤的分期采用musshoffs 修订的ann arbor临床分期法。 期 1期：肿瘤浸润至黏膜及黏膜下层 2期：浸润至肌层、浆膜层甚至一个周围临近器官 期：病变侵犯横膈同侧的2个或更多的淋巴结区 期：病变侵犯横膈2侧的淋巴结区 期：病变侵犯淋巴组织以外的器官 eus 对诊断原发性胃淋巴瘤敏感性为1 67% , 2 83% , 1 71,3.胃淋巴瘤,malt淋巴瘤1期， e

5、us示低回声肿瘤侵犯至黏膜下层,malt淋巴瘤2期， eus示低回声肿瘤侵犯至浆膜层,malt淋巴瘤期， eus示胃周围多个肿大淋巴结,malt淋巴瘤期, eus示病变侵犯胰腺,4.十二指肠乳头肿瘤,十二指肠乳头肿瘤 -可否切除？能否切除,eus对十二指肠乳头癌浸润深度诊断正确率84.4 %， 其中t1期癌60%, t2期癌92.3%, t3期癌为91.7%, t4期癌为50,idus d0：肿瘤局限于相当于oddi括约肌低回声带以内。 d1：肿瘤突破oddi括约肌低回声带,但未侵犯相当于十二指肠固有肌层的低回声带。 d2：肿瘤侵犯固有肌层,但未超过相当于该层的低回声带。 d3: 肿瘤超过相当

6、于十二指肠固有肌层的低回声带,5.结肠癌,eus对结肠癌的tnm分期,eus 诊断结肠早期癌与进展期癌的准确率达89.4%，特异性达91.7%，判断癌肿浸润肠壁各层的准确率为81.9%。 t1-t4级的诊断准确率分别为83%、83%、93 %、71 %; 淋巴结转移总诊断准确率为77 %，敏感性77%，特异性76 ,eus对早期结肠癌治疗中的价值,应用esd前，须确定癌肿有无浸润到黏膜下层，这对选择治疗方案极为重要，而eus能为此提供帮助。 saitoh用20mhz探头对75例早期结直肠癌患者进行探察，62例平坦型和凹陷型病变的诊断准确率为83.9%，而隆起型准确率仅46.2%。认为高频超声内

7、镜对平坦型和凹陷型病变的诊断准确率高，低频则对隆起型病变有利。 南方医院：eus对早期癌的判别率为95%，判断浸润深度的诊断正确率为83.33， 其中m癌为87.50，sm癌为81.82，pm癌为82.61，s癌为83.33。 eus必将成为选择早期结肠癌进行腹腔镜切除术的必要术前诊断手段,eus对结肠癌术后复发的诊断,普通内镜只能发现腔内复发，ct、mri只能显示肠壁外复发，且术后组织解剖结构变化，胃肠造成的伪差使ct等其他影像学检查很难作出准确的判断。eus 对发现以上三类复发均可奏效，且此时其检查灵敏度高达95%，特异性仍有80%。 hnerbein 等应用三维eus随访观察163例直肠

8、癌术后患者，发现28例直肠旁病变，并用三维eus引导下细针穿刺活检对26例（93%）患者作出正确诊断,二、胆胰eus操作规范,乾 和郎 木田 光広 藤田 直孝 真口 宏介 安田 健治郎 山雄 健次,胰胆eus标准技术,术者的位置及操作部的方向,胰胆eus标准技术,标志,检查顺序：132或321,胰胆eus标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第1步,胰胆eus标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第2步,胰胆eus标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第3步,胰胆eus标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第4步,胰胆eus标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第5步,胰胆

9、eus标准技术,胰腺周围淋巴结肿大的观察,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第1步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第2步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第3步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第4步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第5步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第6步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第1步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(

10、1-6步,第2步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第3步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第4步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第5步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第6步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,1-3步,第1步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,1-3步,第2步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,1-3步,第3步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,

11、1-3步,第1步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,1-3步,第2步,胰胆eus标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,1-3步,第3步,胰胆eus标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第1步,胰胆eus标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第2步,胰胆eus标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第3步,三、eus在胆道系统疾病的诊断,idus对胆管良恶性狭窄的诊断,idus鉴别诊断胆管良恶性狭窄,日本学者报道，idus鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏感性、特异性分别为89.7%、84%。 证明idus用于鉴别胆管良

12、恶性狭窄具有重要价值,inui k, yoshino j, myoshi h. clin gastroenterol hepatol 2009;7:s79s83,idus用于鉴别胰腺段胆总管狭窄,自身免疫性胰腺炎患者，造影见胰腺段胆管狭窄 a.idus于非狭窄段探得管壁厚2.7mm b.idus于狭窄段探得管壁同样为2.7mm 表明该狭窄以胰腺肿大压迫所致可能性大,hirano k, tada m, isayama h, et al. gastrointest endosc 2010;71:85-90,所有胆管癌病人均应行idus,idus对胆总管癌的诊断,胆管癌-共识,意大利胃肠病学会、肿瘤

13、学会、肿瘤放疗学会的共识文件认为：eus和胆管mr应作为诊断胆管癌的首选工具，idus可提供高解析度的胆管壁内图像，是诊断的重要工具，但应由有经验的内镜专家操作，辅以先进的内镜设备,idus对胆囊管癌的诊断,fujita n, president v, noda y, et al. best practice 69( 2) : 356-60,研究发现idus结果中唯一与胆管镜阳性发现相关的因素是回声物的大小，经roc曲线分析，分辨真实微结石的最佳大小是1.4mm，即当微结石大于1.4mm时idus判断结石的结果与胆管镜最一致（即最可能为真结石），该条件下idus的敏感性和特异性分别为71%和7

14、5%。 are the echogenicities on intraductal ultrasonography really biliary microlithiasis? kim bj, kang p, lee jk, dig dis sci. 2009 mar 18,idus对胆管结石的诊断,四、eus对胰腺疾病的诊断,eus扫查胰腺的常见标志,胰腺的eus测量方法,lee yt, chan fkl, leung wk, et al: comparison of eus and ercp in the investigation with suspected biliary obstr

15、uction caused by choledocholithiasis: a randomized study. gastrointest endosc 67:660-668, 2008 polkowski m, regula j, tilszer a, et al: endoscopic ultrasound versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones: a randomized trial comparing two

16、management strategies. endoscopy 39:296-303, 2007 liu cl, fan st, lo cm, et al: comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. clin gastroenterol hepatol 3:1238-1244, 2

17、005,1.急性胆源性胰腺炎,1.三项研究中均发现首先进行eus的一组有更低的并发症发生率。 2.在eus未发现胆胰管结石的病人中在随访的1到2年中仅有0到4%发生症状。 3.平均eus操作时间为16分钟，而在行后续ercp的患者中总操作时间的中位值为26分钟，短于先行ercp组（31分钟）。 4.eus引导ercp的方式减少了近70%不必要的诊断性ercp操作,囊 肿,胰石,回声粗大,eus,2.慢性胰腺炎,非钙化性胰腺炎（nccp）的eus声像学特征仍然没有解决。 varadarajul通过roc曲线分析表明，对于诊断nccp，4个或更多的eus诊断标准可以提供最佳灵敏度（90.5 ），特

18、异性（85.7 ）和准确性（88.1）。 chong等认为，三个或更多的超声内镜标准提供了用于预测异常组织，敏感性（83.3 ）和特异性（80.0 ）之间最好的平衡。钙化是eus较为敏感而其他检查手段容易疏漏的特征,japanese clinical guidelines for autoimmune pancreatitis,3.自身免疫性胰腺炎,4.胰腺癌,5.idus与胰腺肿瘤,胰管内超声(idus,idus有助于ipmn性状的判断,病变突起高于4mm者88为恶性,gastroenterology. 2002;122(1):34-43,一个越来越多被诊断的病 -胰管内乳头状黏液瘤(ipm

19、n,胰腺外分泌部肿瘤,乳头状突起,胰管囊性扩张,分泌粘液,c group,概述,病理 解剖学分型,sohn 2004 ann surg 239(6):78897,eus,co-ipmn,bd-ipmn,md-ipmn,ipmn idus,bd-ipmn,md-ipmn,md-ipmn,takayama, y 2002 gastrointestinal endoscopy,idus 壁结节,idus 粘液,idus 分支型ipmn,ipmn eus,md-ipmn,bd-ipmn,co-ipmn,发现主胰管与分支胰管的交通 鉴别粘液栓与壁结节 发现分隔与壁结节,hiroki sakamoto 2

20、010 world j radiol,ipmn eus-fna,sole, m., c. iglesias 2005 cancer cytopathology,ce-eus,ohno, e 2008 gastrointestinal endoscopy,euselastography ipmn,t. o. hirche 2008 endoscopy,五、eus设备基础研究对eus的诊断价值,m. pioche等报道以该内镜进行的12例（其中4例为常规eus下引流术失败者）胰腺囊肿引流均获得了成功，置入支架1至3枚不等，4周后复查ct，10例囊肿消失，2例囊肿变小。 a. larghi等应用该型

21、内镜对胃肠道上皮下肿瘤进行细针穿刺活检，均获得明确诊断,m. pioche et al. endoscopy 2009; 41 (suppl 1) a214 a. larghi et al. endoscopy 2009; 41 (suppl 1) a379,1.前向扫描超声内镜有何价值,2.eus计算机辅助技术有何价值,d.i. gheonea等报道了应用eus弹性图结合计算机技术鉴别诊断慢性胰腺炎和胰腺癌的资料。测试发现，无论包含2或3个隐含层，其诊断正确率均高于80%，平均roc曲线下面积为0.837，认为该方法对于鉴别慢性胰腺炎与胰腺癌是可行的。 基于数字化eus弹性图的人工神经网络技

22、术作为鉴别胰腺病变的可靠方法学是可行的,d.i. gheonea et al. gut 2009; 58 (suppl ii) a55,panreatic cancer or not pancreatic cancer,上海长海医院消化内科,上海长海医院消化内科,3.对比增强eus与普通eus相比在诊断方面的优势,c.g. de angelis et al. endoscopy 2009; 41 (supp ii) a525,c.g. de angelis等研究了对比增强eus与普通eus在鉴别胰腺包块性质方面的差异。结果表明，在整体诊出率上，增强eus与普通eus并无显著差异,但ce-eus在诊断胰腺内分泌肿瘤和鉴别其它病变的良恶性方面具有明显优势，ce-eus尚能鉴别出富血管的肾癌转移，而明显乏血管的图像高度怀疑是恶性病变,eus声学造影在消化系疾病诊断中的应用,上海长海医院消化内科,ceus在胰腺癌早期诊断中的应用,自肘正中静脉注入造影剂后，可见占位处开始增强晚于周围组织，达峰时呈不均匀低回声增强，消退晚于周围组织,00:00:27,00:01:13,00:00:13,自肘正中静脉注入造影剂后，可见占位处开始增强明显早于周围组织，迅速达峰，达峰时呈不均匀高增强,00:00:37,ceus在胰腺内分泌肿瘤诊断中的应用,自肘正中静脉