急性心肌梗死诊断及治疗ppt课件

1、急性心肌梗死的诊断与治疗 庆云县人民医院急诊科 张斌 2017-7-31,1. 定义2. 新老诊断标准的变化3. 治疗,一、定义：因缺血引起的任何大小的心肌坏死均为心肌梗死,二、新老诊断标准,传统的“3 2 模式,传统的“3 2 模式”是指：缺血性胸痛病史；心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现；血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI,2007 年欧洲心脏病学会,现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1”为心肌坏死标志物TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为必须条件，再加“1”是指4 项中任一项：即心肌缺血性症状；新出现病理性Q 波； ST-T 改

2、变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后,1979年版与2007年版MI定义比较,相同点： 缺血症状 ECG动态改变 心肌坏死标记物动态改变,不同点 强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断 增加影像学诊断的价值,2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 横纹肌溶解伴心肌损伤 肺栓塞、严重肺动脉高压,2007

3、版 cTn升高的非缺血性心脏病原因,肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者 过度劳累者,是否诊断为急性心肌梗死仍需大家认真思考。1、有那些主要危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常、肥胖、家族史,2、次要危险因素：A型性格者、口服避孕药者、饮食生活习惯异常者 3、症状典型吗,三、治疗,一般治疗,1、休息：环境安静，减少探视，防止不良刺激，减少焦虑。2、监测

4、3、吸氧：对有呼吸困难或血氧饱和度降低的患者可给予吸氧 4、护理，康复锻炼。 5、药物支持治疗,2021/1/25,13,抗栓治疗-抗血小板,1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)； 2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷 溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B,其他药物治疗替格瑞洛、他汀类、硝酸酯类、ACEI或ARB、B-受体阻滞剂等,非ST段抬高心肌梗死患者胸痛时间大于20分钟或提示风险较高的患者可行PCI治疗,溶栓治疗,2021/1/25,17,适应证： 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv）。 或病

5、史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,尿激酶,尿激酶：150-200万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。如果患者家属同意行冠状动脉造影+支架植入术治疗，不应选用尿激酶溶栓,2021/1/25,18,阿替普酶,全量90min加速给药法:首先15mg iv. 随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。 半量给药法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min内滴完。 近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法,2021/1/25,19,普通肝素,

6、随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。 rt-PA：溶栓前60U/kg(最大量5000u) iv. 继以12u/kg.h(最大1000u/h) ivgtt. 使aPTT值维持在对照值1.5-2倍(约50-70s)，至少应用48h。 尿激酶和链激酶：溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定aPTT，或活化凝血时间(ACT)，待其恢复到对照时间2倍以内时开始给于皮下肝素治疗。溶栓结束后12h 普通肝素7500U或低分子肝素 I.H. q12h，共3一5d。 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症,2021/1/25,20,出血并发症及其处理,颅内出血(0.9%-1%)。65%

7、-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。 (1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定血常规、血凝五项，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。 (6)适当控制血压,2021/1/25,21,2021/1/25,22,溶栓后血管再通评估,间接指标： 1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50； 2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内； 3）2 h内胸痛症状明显缓解； 4）治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI