中医诊断学八纲辨证参考PPT

1、1,绪 论,一、概念： 八 纲: 表、里、寒、热、虚、实、阴、阳 八纲辨证：根据病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法,2,病位浅深 表证、里证 病情性质 寒证、热证 邪正盛衰 虚证、实证 病证类别 阴证、阳证,3,二、八纲之间的相互关系,八纲之间既相互区别，又相互转化、相互联系、相互错杂 既要掌握八纲的基本证候，又要熟悉八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型,4,三、八纲辨证源流,内经有了八纲具体内容 具体运用于伤寒杂病论 发展于明清 正式提出“八纲”名称是近代祝味菊 中医学院二版中医诊断学正式将

2、八纲列为教材内容,5,第一节 八纲基本证候 一、表里辨证,概念：表里是辨别病变部位外内浅深的两个纲领,6,辨证中病位的外内浅深： 皮毛、肌腠在外表， 血脉、骨髓、脏腑在内里 临床辨证时： 外邪侵犯肌表，病位浅者表证 病在脏腑，病位深者里证 以临床表现为依据，不是固定的解剖部位,7,意义：辨别表里对外感病的诊断和治疗具有特别重要的意义,表里辨证是对外感病发展阶段性的基本认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而可把握疾病演变的规律，取得诊疗的主动性,8,一）表证,概念】：六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正卫气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。 【病因病

3、机】外感早期，外邪袭表，邪从皮毛、口鼻而入，正邪相争于表,9,临床表现】 主症：新起恶风寒，恶寒发热，舌淡红、苔薄，脉浮。 兼症：头身疼痛，喷嚏，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽气喘 【辨证要点】 因外邪有六淫、疫疠之异，故表证的证候表现可有差别，一般 以新起恶寒，或恶寒发热并见，脉浮，内部脏腑的症状不明显为共同特征。 【特点】：起病急，病位浅，病程短,10,二）里证,概念】病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 “非表即里” 【临床表现】以脏腑症状为主要表现。范围广泛，其表现多样， 【形成原因】 外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证； 外邪“直中”脏腑等； 情志内伤，饮食劳倦等因素，直

4、接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。 【里证的特征】病情较重，病位较深，病程较长,11,附：半表半里证,概念】：指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。 【临床表现】 寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。 【证候分析】 半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候,12,三）表里证鉴别要点,1）寒热发热恶寒并见表证； 但热不寒或但寒不热里证； 寒热往来者半表半里证。 （2）症状表证内脏证候不明显； 里证内脏证候明显； 半表半里证寒热往来、胸胁

5、苦满 （3）舌脉表证、半表半里证舌苔变化不明显， 里证舌苔多有变化； 表证多见浮脉， 里证多见沉脉等。 尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等,13,二、寒热辨证,概念：寒热是辨别疾病性质的两个纲领。 寒象热象与寒证热证的关系 既有联系又有区别：一般寒证多见寒象，热证多见热象；但恶寒、发热是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别，而寒证、热证则是对疾病本质所作的判断,14,寒证,概念】感受寒邪 机体功能活动衰退所表 阳虚阴盛 现的具有冷、凉特点的证候。 阴盛实寒证； 阳虚虚寒证。 【临床表现】 常见恶寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色

6、白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等,15,证候分析】 感受寒邪，或过服生冷寒凉，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证； 寒邪袭于表，多为表实寒证； 寒邪客于脏腑，多为里实寒证。 因内伤久病，阳气虚弱而阴寒偏胜者，多为虚寒证。 由于寒邪遏制，阳气被郁，或阳气虚弱，阴寒内盛，形体失却温煦，故见恶寒、畏寒、肢凉、冷痛、喜暖、踡卧等症； 寒不消水，津液未伤，故口不渴，痰、涎、涕、尿等分泌物、排泄物澄澈清冷，苔白而润,16,二）热证,概念】 感受热邪， 脏腑阳气亢盛 机体机能活动亢进 阴虚阳亢 具有温、热特点的证候。 阳盛实热证；阴虚虚热证 【临床表现】 发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小

7、便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等,17,证候分析】 外感火热阳邪，过服辛辣温热之品，体内阳热之气过盛所所致，阳热亢盛，阴津耗伤。病势急骤，形体壮实者，多为实热证； 风热之邪袭于表，多为表热证； 热邪盛于脏腑，多为里热证。 因内伤久病，阴液耗损而阳气偏亢者，多为虚热证。 阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热、恶热、面赤、烦躁不宁、舌红、苔黄、脉数等一派热象证候； 热伤阴津，故见口渴欲饮、痰涕黄稠、小便短黄、大便干结、舌燥少津等症,18,三）寒热证鉴别要点,恶寒发热、对寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌象、脉象 （教材P148表7,19,三、虚实辨证,

8、概念：虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。 实邪气盛实，虚正气不足 故反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰,20,一）实证,概念】指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候,21,临床病因病机表现特点分析,表现】 证候表现多样。临床一般是： 新起、暴病；病情急剧；体质壮实者多实证。 【证候分析】 范围广泛，表现复杂，其病因病机主要可概括为两个方面： 一是风寒暑湿燥火、疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体，正气奋起抗邪，故病势较为亢奋、急迫，以寒热显著、疼痛剧烈、或呕泻咳喘明显、二便不通、脉实等症为突出表现,22,二是内

9、脏功能失调，气化失职，气机阻滞，形成痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食等有形病理物质，壅聚停积于体内。因此，风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒为病，痰阻、饮停、水泛、食积、虫积、气滞、血瘀、脓毒等病理改变，一般都属实证的范畴,23,二）虚证,概念】指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松驰、衰退特征的各种证候。 【临床表现】 多种。 一般：久病、势缓、耗损过多、体质素弱者多虚证,24,一）气虚证P165,概念】 指元气不足，气的推动、固摄、防御、气化等功能减退，或脏器组织的机能减退，以气短、乏力、神疲、脉虚等为主要表现的虚弱证候,25,成因】 久病重病、劳累过度元气

10、耗伤太过； 先天不足，后天失养元气生成匮乏 年老体弱，脏腑机能减退元气自衰,26,临床表现及证候分析,少气懒言，声音低微，呼吸气短，神疲乏力 元气不足，脏腑机能衰退 头晕目眩气虚不能上荣 自汗卫气虚弱，不能固护肤表 活动劳累后诸症加重“劳则气耗”(素问举痛论) 舌淡嫩营气虚不能上承于舌 脉象虚弱气虚鼓动血行之力不足 【辨证依据】 病体虚弱，以神疲、乏力、气短、脉虚为主要表现,27,二）血虚证,概念】 指血液亏虚，不能濡养脏腑、经络、组织，以面、睑、唇、舌色白，脉细为主要表现的虚弱证候,28,成因】 一是血液耗损过多：各种出血之后 久病、大病之后 劳神太过，阴血暗耗 虫积肠道，耗吸营血等 二是血

11、液生化不足：脾胃虚弱 进食不足 他脏虚弱不能化生血液 “瘀血不去新血不生,29,临床表现及证候分析,头晕眼花，唇、舌色淡，面色淡白或萎黄血液亏少，不能濡养头目，上荣舌、面 心悸、多梦、健忘血不养心、养神，心神不宁 手足麻木，皮肤干涩，指甲色淡血少不能濡养经脉、肌肤 妇女月经量少、色淡、衍期，甚或经闭血海空虚，冲任失充 脉细无力血虚脉失充盈 【辨证依据】 病体虚弱，以肌肤黏膜的颜色淡白、脉细为主要表现,30,三）阴虚证,概念】 指体内阴液亏少而无以制阳，滋润、濡养等作用减退，以咽干、五心烦热、脉细数等为主要表现的虚热证候。属虚证、热证的性质,31,成因】 热病或杂病日久伤耗阴液 情志过极，火邪内

12、生久而伤及阴 房事不节耗伤阴精 过服温燥之品使阴液暗耗,32,临床表现及证候分析,形体消瘦，口燥咽干，小便短黄，大便干结，舌红少津或少苔，脉细数 阴液亏少，机体失养 两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗阴不制阳，虚火内扰 具有病程长、病势缓等虚证的特点。 【辨证依据】 病久体弱，以五心烦热、尿黄便结、颧红、舌红少津、脉细数等为主要表现,33,一、阳虚证,概念】 指体内阳气亏损，机体失却温养，推动、蒸腾、气化等作用减退，以畏冷肢凉为主要表现的虚寒证候。 属虚寒证,34,成因】 久病损伤阳气； 气虚进一步发展； 久居寒凉之处； 或过服寒凉清苦之品，阳气逐渐耗伤； 年高而命门之火渐衰,35,临床表现及证候

13、分析,畏冷肢凉，或自汗，脉沉迟无力阳气亏虚，机体失煦，寒从内生 便溏尿清或尿少浮肿，面色白光白，口淡不渴，或渴喜热饮，舌淡胖，苔白滑 阳气不能蒸腾、气化水液， 可兼有神疲、乏力、气短等气虚的证候。 虚证多见于病久体弱者，病势一般较缓。 【辨证依据】 病久体弱，以畏冷肢凉、小便清长、面白、舌淡等为主要表现,36,三）虚实证鉴别要点,虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。鉴别要点如表7-2,37,病 程 体 质 精 神 声 息 疼 痛 胸腹胀满 发 热 恶 寒 舌 象 脉 象,38,四、阴阳辨证,概念 阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领,39,一）阴证,概念】凡见抑制

14、、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等阴证。 【临床表现】 多种。 其特征性表现主要有：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，小便清长或短少，大便溏泄气腥，舌淡胖嫩，脉沉迟、微弱、细,40,二）阳证,概念】 凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。 【临床表现】 多种。 其特征性表现主要有：面色赤，恶寒发热，肌肤灼热，烦躁不安，语声高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，

15、小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪大、滑实,41,三）阴阳证鉴别要点,阴证与阳证，其要点可见于表里、寒热、虚实证候的鉴别之中，亦可从四诊角度进行对照鉴别。见表7-3,42,第二节 八纲证候间的关系,证候相兼 证候错杂 证候真假 证候转化,43,一、证候相兼,概念： 广义：各种证候的相兼存在。 狭义：病位病性的相兼。 （在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。如：八纲辨证在临床上常见的相兼证候有：表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等。,44,其临床表现一般是有关纲领证候的相加。如恶寒重发热轻，头身疼

16、痛，无汗，脉浮紧等，为表实寒证；五心烦热，盗汗，口咽干燥，颧红，舌红少津，脉细数等，为里虚热证,45,二、证候错杂,概念：指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。 八纲中表里寒热虚实的错杂关系，可以表现为：表里同病、寒热错杂、虚实夹杂,46,证候间的错杂关系,1 表里同病而寒热虚实性质并无矛盾表里实寒证、表里实热证等； 2 表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候表实寒里虚寒证、表实热里虚热证； 3 表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候表实寒里实热证，即“寒包火”证； 4 表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候表实寒里虚热证，其余组

17、合则极少见到,47,三、证候真假,概念：某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真象。 真与疾病内在本质相符的证候； 假与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现,48,寒热真假,寒极或热极时，出现与其寒、热本质相反的“假象”症状或体征。 真热假寒 【概念】指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候。 【临床表现】 四肢凉甚至厥冷，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟。身热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉有力,49,证候分析,假寒现象 四肢凉甚至厥冷、脉沉迟等类似阴证的表现：由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。（热深厥亦深热极

18、肢厥、热厥阳盛格阴） 真热表现神识昏沉、面色紫暗：邪热内闭，气血不畅。身热、胸腹灼热、口鼻气灼、口臭息粗、口渴引饮、小便短黄、舌红苔黄而干、脉有力等实热证的表现：热邪内蕴，伤津耗液,50,真寒假热,概念】 指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。 【临床表现】 自觉发热，欲脱衣揭被，触之胸腹无灼热、下肢厥冷；面色浮红如妆，非满面通红；神志躁扰不宁，疲乏无力；口渴但不欲饮；咽痛而不红肿；脉浮大或数，按之无力；便秘而便质不燥，或下利清谷；小便清长（或尿少浮肿），舌淡，苔白。 分析,51,证候分析,假热现象：自觉发热，欲脱衣揭被，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数。 阳虚阴盛而致阳气浮

19、越（故又称虚阳浮越证、阴盛格阳证、戴阳证） 真寒表现：胸腹无灼热，下肢厥冷，口渴而不欲饮，咽部不红肿，面色亦不会满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而浮肿，便质不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔白等里虚寒的证候。 因其本质为阳虚阴盛，肢体失其温煦，水液不得输布、气化,52,寒热真假的鉴别,1 以内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象、可能为假象，故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。 2 对于寒热真假的辨别，温疫论论阳证似阴指出：“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上（外）热下（内）寒，故小便

20、清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”确为经验之谈,53,二）虚实真假,真实假虚 【概念】指本质为实证，反见某些虚羸现象的证候。 【临床表现及分析,54,大实有羸状 ： 神情默默懒言语时声高气粗 身体羸瘦 腹部硬满拒按 脉象沉细 按之有力 热结、痰食、 病变的本质属实 湿热、瘀血等 邪气大积大聚， 以致经脉阻滞， 气血不能畅达,55,真虚假实,概念】指本质为虚证，反见某些盛实现象的证候。 【临床表现及分析,56,至虚有盛候 ： 腹胀满 时缓解或无肿块而喜按； 喘促 气短息弱 大便闭塞 腹部不甚硬满 小便不利 无舌红口渴等症。 并有神疲乏力，面色萎黄 或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩 脏腑虚衰， 正气亏虚的本质表现 气血不足， 运化无力， 气机不畅,57,虚实真假的鉴别,关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛； 其次是舌质的嫩胖与苍老， 言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱； 病人体质状况、病程、治疗经过等,58,四、证候转化,指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候。 量变 质变 过程中可有证候相兼、证候错杂,59,表里出入,由表入里 证候由表证转