2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

1、科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室:年度:子昂街道城西卫生服务中心医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据社区医 院创建等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长， 科副主任任副组长，各医 疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管 理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等 工作。二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案， 包括：建立质量与安 全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗 质量关键环节、重要岗

2、位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、 人员岗位职责和相关 技术规范、操作规程、诊疗规范。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法 执业。（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患 者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、 医疗工作制度的落实等进 行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查 结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常

3、规。（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评 价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科） 汇报科室医疗质量与安全工作。三、工作要求1各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展 工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2. 管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度 的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3. 各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整

4、 理完成。四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录 进行考核。具体考核办法见医院考核与奖惩有关规定。子昂街道城西卫生服务中心医计科2019.1.24医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任和护士长为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质 控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗 质量安全控制重点内容。5、 科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好 工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改

5、措施，并对整改措 施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、 岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内 定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量 安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月 医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施， 对科室的医疗质量进行 检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

6、5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改， 体现医疗质量的持续改进、6、科室主任和护士长是科室质量与安全管理的第一责任人。2019年度医疗质量与安全持续改进工作方案医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵 建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保 医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上 制定2019年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如 下：检查标准1 :实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗 计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变 化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方 案。考核方法及改

7、进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以 上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方 案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、 分析在病历须中有记录。检查标准2:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规 范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制 度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主 任组织质检员及相关人员，及

8、时检查、评价、监督、保障运行病 历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在 临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定 各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务 部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病 历进行检查、评价。检查标准4 :规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床 应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则 及武汉市武东医院医院制订的抗菌药

9、物分级管理实施细则， 规范科室抗菌药物的应用，根据医院感染科制定相应的方案及整 改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责， 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报 和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危 重症抢救成功率须80%规范三级医师报告制度和相应职责，规 范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科 级、院级分级响应机制。检查标准6:按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸 穿、腰穿、骨穿、

10、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制 度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7 :开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医 疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。每月医疗质量和安全工作计划和重点2019年1月科室诊疗指南的制疋，核心制度（首诊负责制度、二级查房制度、疑难病历讨论制度）的学习。201

11、9年2月组织科室进行“临床用药”理论知识的学习及的学习。2019年3月组织科室进行“临床用药”理论知识的学习及操作。2019年4月学习小儿脑瘫的康复治疗。2019年5月学习糖化血红蛋白分享小结，2019年6月止血包扎操作学习计演练及评分。2019年7月病历书写的学习。2019年8月学习徒手心肺复苏及操作评分。2019年9月的学习小儿腹泻的规范化治疗。2019年10月临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请管理制度，麻 醉、精神药品管理制度的学习，临床路径工作督查。2019年11月:医疗事故处理条例及流程，核心制度（查对制度、医生交接班丁制度、新技术准入制度、病历管理制度）的学习。2019年12

12、月临床路径工作的总结，各科诊疗规范检查验收。医疗质量安全管理月通报记录检查日期2019年1月20日主要检查重点1、住院部登记本；2、病历及时归档；督导信息来源1、查房；2、医计科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各 职能部门的反馈。医疗质量安全管 理存在冋题1、a、35岁以上患者首诊测血压登记本未显示测血压 3例（黄健）； b、门诊日志登记缺项5例（龙春蓉）；2、a、医生交接班本有漏记（税 正确）；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺， 读起来比较拗口； c、未描述生育史内容；见每月病历评审整改措施 （包括处罚情况）1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对

13、危重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进行了处罚。反馈方式1、辰会通报；效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 果）1通过主任督导，质控员反复抽杳，基本能够完整做好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录 补充完整。3、通过中心继续医学教育学习，加强对危重病 人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较高，得到 中心领导的肯定。下期抽查的重点内容1、患者病情评估制度落实情况；2、告知制度落实情况；3.病历完整情况医疗质量安全管理月通报记录检查日期2019年02月20日主要质控重点1、患者病情评估制度落实情况；2、告知制度落实情况；督导信息来源

14、1、医计科督导检查；2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。医疗质量安全管 理存在冋题1、a、病历首页缺项。b、婚育史描述有月经史。C、重复使用止咳药2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满 意;3、病历中共性问题a、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性 别都不加改动，出现低级错误；C、部分科室病历不能按时归档。整改措施 （包括处罚情况）1、相关科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习，做到 熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任把好科室病历出科 前第一关，对出现问题的责任医师进行了处罚。 问题处方已处罚相关 人员。反馈方式1、辰会通报；效果评价（主要针 对上期出

15、现问题 的整改效果）1、通过科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习，能够 做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、病历中的共性问题得到改善。下期抽查的重点 内容1、首诊制度落实情况；2、病历考核医疗质量安全管理月通报记录检查日期2019年03月20日主要质控重点1、首诊制度落实情况；2、病历考核督导信息来源1、医务科督导检查；2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。医疗质量安全管 理存在冋题1、通过对门诊病历的抽查及对当班医生的问题，首诊负责都能落到 实处；3、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、病历中做了辅助检 查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺相关辅助检 查。5、门诊患

16、者满意度较高。整改措施 （包括处罚情况）1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度。2、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了 经济处罚，病历都能按时归档；3、门诊科室满意度较咼。反馈方式晨会通报效果评价（主要针 对上期出现问题 的整改效果）病历质量得到提升。下期抽查的重点 内容1、依法执业；2、病历、处方考核。医疗质量安全管理月通报记录检查日期2019年4月20日主要质控重点1、依法执业；2、病历、处方考核。督导信息来源1、医务科督导检查；2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。医疗质量安全管 理存在冋题1. 上岗的医护人员佩戴有上岗证，有相应的执业证书，无非法行医。2.

17、个别医务人员上班时玩手机3. 运动病历未及时书写整改措施（包括处罚情况）1、晨会通报2.上诉人员按中心管理制度处理反馈方式晨会通报效果评价（主要针 对上期出现问题 的整改效果）上班时间未发现医务人员玩手机，能按时完成病历书写。下期抽查的重点 内容1.上班时间做工作无关的事情 2.抽查运动病历书写医疗质量安全管理月通报记录检查日期2018年5月21日主要质控重点抽查运动病历书写督导信息来源1、医务科督导检查；2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。医疗质量安全管 理存在冋题运动病历未及时书写及时整改措施（包括处罚情况）未发现问题反馈方式晨会通报效果评价（主要针 对上期出现问题 的整改效果）未发现问

18、题下期抽查的重点 内容1.上班时间做工作无关的事情 2.抽查运动病历书写医疗质量安全管理月通报记录检查日期2019年6月20日主要质控重点1.上班时间做工作无关的事情 2.抽查运动病历书写督导信息来源1、医务科督导检查；2、平时巡查；3、病历考核小组的考核。医疗质量安全管 理存在冋题无发现问题整改措施（包括处罚情况）无问题反馈方式晨会通报效果评价（主要针 对上期出现问题 的整改效果）上班时间未发现医务人员玩手机，能按时完成病历书写。下期抽查的重点 内容1.交接班制度落实医疗质量安全管理月通报记录检查日期2019年7月20日主要质控重点1.上班时间做工作无关的事情2.首诊责任落实督导信息来源1、医务科督导检杳；2、平时巡杳医疗质